PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG BEND.

46
DINAS KESEHATAN

BUKTI PEMBAYARAN

No. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan

UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar : Satu Juta Rupiah
Untuk keperluan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor Belanja Bahan-Bahan Lainnya
Pertemuan Kemoprofilaksi Kusta Belanja Alat/Bahan untuk Kegia
di Green Red Hotel Syariah Jombang Belanja Alat/Bahan untuk Kegia
pada tanggal 25 Pebruari 2021

Rp. 1.000.000,-

Jombang,

Bendahara Pengeluaran, Pelaksana / Penerima

ZUMROTUL ULFA NOVI KUSRINI

NIP. 19751102 200701 2 010 NIP 19801120 201101 2 003
a Bahan-Bahan Lainnya
a Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor
a Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover
 TANDA PENERIMAAN UANG

Sudah terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

Banyaknya uang : Satu Juta Rupiah

Guna pembayaran : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor

Pertemuan Kemoprofilaksi Kusta
di Green Red Hotel Syariah Jombang
pada tanggal 25 Pebruari 2021

TERBILANG : 1.000.000,-

Jombang,
Kepala BLUD Puskesmas … Yang menerima,

……………
NIP.

Jombang,
..............................................................................
..............................................................................
NOTA No. ................... ...............................
 Banyaknya Nama Barang Harga Jumlah

Jumlah Rp
Perhatian
Barang-barang yang sudah dibeli
tidak dapat dikembalikan/ditukar

Tanda Terima Hormat Kami,

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
BLUD PUSKESMAS ….
JL. KH. Wahid Hasyim No. 131 Jombang. Kode Pos : 61411
Telp. (0321) 866197 Fax. (0321) 866197 Email : dinkesjombang@yahoo.com
Website : www.jombangkab.go.id

DAFTAR TERIMA ATK/BANNER/FOTO COPY

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

NO NAMA ATK TANDA TANGAN

1 Map, Blocknote, Bolpoint 1
2 Map, Blocknote, Bolpoint 2
3 Map, Blocknote, Bolpoint 3
4 Map, Blocknote, Bolpoint 4
5 Map, Blocknote, Bolpoint 5
6 Map, Blocknote, Bolpoint 6
7 Map, Blocknote, Bolpoint 7
8 Map, Blocknote, Bolpoint 8
9 Map, Blocknote, Bolpoint 9
10 Map, Blocknote, Bolpoint 10
11 Map, Blocknote, Bolpoint 11
12 Map, Blocknote, Bolpoint 12
13 Map, Blocknote, Bolpoint 13
14 Map, Blocknote, Bolpoint 14
15 Map, Blocknote, Bolpoint 15
16 Map, Blocknote, Bolpoint 16
17 Map, Blocknote, Bolpoint 17
18 Map, Blocknote, Bolpoint 18
19 Map, Blocknote, Bolpoint 19
20 Map, Blocknote, Bolpoint 20
21 Map, Blocknote, Bolpoint 21
22 Map, Blocknote, Bolpoint 22
23 Map, Blocknote, Bolpoint 23
24 Map, Blocknote, Bolpoint 24
25 Map, Blocknote, Bolpoint 25

Jombang,

Kepala BLUD Puskesmas ….

……………………
Penata Tk I
NIP.
TANDA TER
TANDA TERIMA ATK
 Belanja Bahan-Bahan Lainnya GU/LS
jika >
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor
Rp 5
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover juta
1 Bend 46
2 Kuitansi (Materai Rp 10.000 Jika nilai kegiatan ≥ 5 Juta)
3 Surat Pesanan (jika pesanan diatas 1 juta)
4 BA Penerimaan
5 BA Penyerahan
6 Dokumentasi
7 Pajak (PPN 10%, PPH 22 jika nilai > 2 juta, 1,5% jika ada NPWP dan 3% jika
tidak ada NPWP)