DEPARTEMEN KEUANGAN RI SURAT SETORAN BUKAN PAJAK Lembar

DIREKTORAT JENDERAL Untuk

PERBENDAHARAAN ( SSBP ) WAJIB SETOR/
BENDAHARA PENERIMA
KPPN Nomor : .......................................
0 2 0 SERANG Tanggal : .......................................

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR :

A. 1. NPWP Wajib Setor/Bendahara : 0 0 7 2 6 2 8 9 2 4 1 9 - 0 0 0

2. Nama Wajib Setor/Bendahara : Pengeluaran Kelurahan Sukaratu

3. Alamat : Jl. Raya Maja Cibiuk No.101 Pandeglang 42217

B. 1. Kementerian/Lembaga : 0 6 9 Belanja Lain- lain

2. Unit Organisasi Eselon I : 0 0 8 Ditjen Perbendaharaan

3. Satuan Kerja : 4 4 0 7 8 0 Pengembalian Penerimaan PFK

4. Fungsi/Sub Fungsi/Program :

5. Kegiatan/Sub Kegiatan :

6. Lokasi : 0 1 5 1 Jakarta Pusat

C. MAP dan Uraian Penerimaan : 8 1 1 1 1 1 2 Penerimaan Setoran PFK 10%

Bulan :

D. Jumlah Setoran : Rp 2,731,508

Dengan Huruf : Dua Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Lima Ratus Delapan Rupiah

Surat Penagihan (SPN) atau Surat

E. : Tanggal : .................................
Pemindahan Penagihan Piutang
Negara (SP3N) Nomor : ................................
KPPN : 0 2 0 KPPN Serang

PERHATIAN Keperluan : Setoran PFK 10% Belanja Pegawai Bulan Oktober 2013
Bacalah dahulu Petunjuk Pengisian Formulir
SSBP pada halaman belakang lembar ini

Pandeglang, 24 September 2013 Diterima Oleh :

BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO
Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TB, AHMAD HAYAT ........ .. .. ...............

Nip. 196901162008011004 Tanda Tangan dan Nama Terang
 DEPARTEMEN KEUANGAN RI SURAT SETORAN BUKAN PAJAK Lembar
DIREKTORAT JENDERAL Untuk
PERBENDAHARAAN ( SSBP ) WAJIB SETOR/
BENDAHARA PENERIMA
KPPN Nomor : .......................................
0 2 0 SERANG Tanggal : .......................................

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR :

A. 1. NPWP Wajib Setor/Bendahara : 0 0 7 2 6 2 8 9 2 4 1 9 - 0 0 0

2. Nama Wajib Setor/Bendahara : Pengeluaran Kelurahan Sukaratu

3. Alamat : Jl. Raya Maja Cibiuk No.101 Pandeglang 42217

B. 1. Kementerian/Lembaga : 0 6 9 Belanja Lain- lain

2. Unit Organisasi Eselon I : 0 0 8 Ditjen Perbendaharaan

3. Satuan Kerja : 4 4 0 7 8 0 Pengembalian Penerimaan PFK

4. Fungsi/Sub Fungsi/Program :

5. Kegiatan/Sub Kegiatan :

6. Lokasi : 0 1 5 1 Jakarta Pusat

C. MAP dan Uraian Penerimaan : 8 1 1 1 1 1 2 Penerimaan Setoran Tab. Perumahan

Bulan :

D. Jumlah Setoran : Rp 57,000

Dengan Huruf : Lima Puluh Tujuh Ribu Rupiah

Surat Penagihan (SPN) atau Surat

E. : Tanggal : .................................
Pemindahan Penagihan Piutang
Negara (SP3N) Nomor : ................................
KPPN : 0 2 0 KPPN Serang

PERHATIAN Setoran Tab. Perumahan Belanja Pegawai Bulan Oktober

Keperluan : 2013
Bacalah dahulu Petunjuk Pengisian Formulir
SSBP pada halaman belakang lembar ini

Pandeglang, 24 September 2013 Diterima Oleh :

BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO
Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TB, AHMAD HAYAT ........ .. .. ...............

Nip. 196901162008011004 Tanda Tangan dan Nama Terang
mahan