DEPARTEMEN KEUANGAN R.

I SURAT SETORAN
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN PENGEMBALIAN BELANJA Lembar ke-1
Wajib Setor/Wajib
KPPN BANJARMASIN ( SSPB ) Bayar/Bendahara Penerima
Nomor : 01
0 4 5 Sebagai Bukti Setoran
Tanggal : 20 April 2022

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ……………………………………………………………………………….……………………………………………………………

A 1. NPWP Wajib Setor /Bendahara : 0 0 1 8 0 5 9 7 7 7 3 2 0 0 0

2. Nama Wajib Setor /Bendahara : MADRASAH ALIYAH NEGERI 3 BANJAR KAB. BANJAR

3. A l a m a t : JL. AHMAD YANI KM.15.200 GAMBUT KAB. BANJAR

B 1. Kementerian/Lembaga : 0 2 5
KEMENTERIAN AGAMA

2. Unit Organisasi /Eselon I : 0 4

DITJEN PENDIDIKAN ISLAM

3. Satuan Kerja : 3 0 9 4 4 2
MAN 3 BANJAR

4. Fungsi/Sub Fungsi/Program : 1 0 9 0 0 7
PROG. PENDIDIKAN ISLAM

5. Kegiatan/Output : 2 1 3 5 9 9 4
LAYANAN PERKANTORAN

6. L o k a s i : 1 5 0 1
KALIMANTAN SELATAN

C MAP & Uraian Penerimaan : 5 1 1 1 1 9

BELANJA PEMBULATAN

D Jumlah Setoran : Rp. 90

: SEMBILAN PULUH RUPIAH
Dengan Huruf
Untuk keperluan setoran :
PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian PENGEMBALIAN LAIN – LAIN PEMBAYARAN KEKURANGAN GAJI BULAN
Formulir SSPB pada halaman Lembar ini
JANUARI S.D FEBRUARI 2022

BANJAR, 20 APRIL 2022 Diterima oleh :

BENDAHARA Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ……………..………………………………………

ttd
Nama Terang : ……………..……………………………………
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN PENGEMBALIAN BELANJA Lembar ke-2
Untuk Kantor Pelayanan
KPPN BANJARMASIN ( SSPB ) Perbendaharaan Negara
Nomor : 01
0 4 5 (KPPN)
Tanggal : 20 APRIL 2022

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ……………………………………………………………………………….……………………………………………………………

A 4. NPWP Wajib Setor /Bendahara : 0 0 1 8 0 5 9 7 7 7 3 2 0 0 0

5. Nama Wajib Setor /Bendahara : MADRASAH ALIYAH NEGERI 3 BANJAR KAB. BANJAR

6. A l a m a t : JL. AHMAD YANI KM.15.200 GAMBUT KAB. BANJAR

B 7. Kementerian/Lembaga : 0 2 5
KEMENTERIAN AGAMA

8. Unit Organisasi /Eselon I : 0 4

DITJEN PENDIDIKAN ISLAM

9. Satuan Kerja : 3 0 9 4 4 2
MAN 3 BANJAR

10. Fungsi/Sub Fungsi/Program : 1 0 9 0 0 7

PROG. PENDIDIKAN ISLAM

11. Kegiatan/Output : 2 1 3 5 9 9 4
LAYANAN PERKANTORAN

12. L o k a s i : 1 5 0 1
KALIMANTAN SELATAN

C MAP & Uraian Penerimaan : 5 1 1 1 1 9

BELANJA PEMBULATAN

D Jumlah Setoran : Rp. 90

: SEMBILAN PULUH RUPIAH
Dengan Huruf
Untuk keperluan setoran :
PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian PENGEMBALIAN LAIN – LAIN PEMBAYARAN KEKURANGAN GAJI BULAN
Formulir SSPB pada halaman Lembar ini
JANUARI S.D FEBRUARI 2022

BANJAR, 20 APRIL 2022 Diterima oleh :

BENDAHARA Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ……………..………………………………………

ttd
Nama Terang : ……………..……………………………………
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN PENGEMBALIAN BELANJA Lembar ke-3
KPPN BANJARMASIN ( SSPB ) Untuk Bendahara Pengelola
Nomor : 01 Pengembalian Belanja
0 4 5 20 APRIL 2022
Tanggal :

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ……………………………………………………………………………….……………………………………………………………

A 7. NPWP Wajib Setor /Bendahara : 0 0 1 8 0 5 9 7 7 7 3 2 0 0 0

8. Nama Wajib Setor /Bendahara : MADRASAH ALIYAH NEGERI 3 BANJAR KAB. BANJAR

9. A l a m a t : JL. AHMAD YANI KM.15.200 GAMBUT KAB. BANJAR

B 13. Kementerian/Lembaga : 0 2 5
KEMENTERIAN AGAMA

14. Unit Organisasi /Eselon I : 0 4

DITJEN PENDIDIKAN ISLAM

15. Satuan Kerja : 3 0 9 4 4 2

MAN 3 BANJAR

16. Fungsi/Sub Fungsi/Program : 1 0 9 0 0 7

PROG. PENDIDIKAN ISLAM

17. Kegiatan/Output : 2 1 3 5 9 9 4
LAYANAN PERKANTORAN

18. L o k a s i : 1 5 0 1
KALIMANTAN SELATAN

C MAP & Uraian Penerimaan : 5 1 1 1 1 9

BELANJA PEMBULATAN

D Jumlah Setoran : Rp. 90

: SEMBILAN PULUH RUPIAH
Dengan Huruf
Untuk keperluan setoran :
PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian PENGEMBALIAN LAIN – LAIN PEMBAYARAN KEKURANGAN GAJI BULAN
Formulir SSPB pada halaman Lembar ini
JANUARI S.D FEBRUARI 2022

BANJAR, 20 APRIL 2022 Diterima oleh :

BENDAHARA Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ……………..………………………………………

ttd
Nama Terang : ……………..……………………………………
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN PENGEMBALIAN BELANJA Lembar ke-4
Untuk
KPPN BANJARMASIN ( SSPB ) Bank Persepsi/
Nomor : 01
0 4 5 Giro Pos Persepsi
Tanggal : 20 APRIL 2022

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ……………………………………………………………………………….……………………………………………………………

A 10. NPWP Wajib Setor /Bendahara : 0 0 1 8 0 5 9 7 7 7 3 2 0 0 0

11. Nama Wajib Setor /Bendahara : MADRASAH ALIYAH NEGERI 3 BANJAR KAB. BANJAR

12. A l a m a t : JL. AHMAD YANI KM.15.200 GAMBUT KAB. BANJAR

B 19. Kementerian/Lembaga : 0 2 5
KEMENTERIAN AGAMA

20. Unit Organisasi /Eselon I : 0 4

DITJEN PENDIDIKAN ISLAM

21. Satuan Kerja : 3 0 9 4 4 2

MAN 3 BANJAR

22. Fungsi/Sub Fungsi/Program : 1 0 9 0 0 7

PROG. PENDIDIKAN ISLAM

23. Kegiatan/Output : 2 1 3 5 9 9 4
LAYANAN PERKANTORAN

24. L o k a s i : 1 5 0 1
KALIMANTAN SELATAN

C MAP & Uraian Penerimaan : 5 1 1 1 1 9

BELANJA PEMBULATAN

D Jumlah Setoran : Rp. 90

: SEMBILAN PULUH RUPIAH
Dengan Huruf
Untuk keperluan setoran :
PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian PENGEMBALIAN LAIN – LAIN PEMBAYARAN KEKURANGAN GAJI BULAN
Formulir SSPB pada halaman Lembar ini
JANUARI S.D FEBRUARI 2022

BANJAR, 20 APRIL 2022 Diterima oleh :

BENDAHARA Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ……………..………………………………………

ttd
Nama Terang : ……………..……………………………………