SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ...................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ...................................................................

No. KTP : ...................................................................

Alamat Lengkap : ...................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa semua

dokumen yang saya sampaikan adalah benar dan dapat dibuktikan keasliannya.

1. SURAT KETERANGAN TANAH HAK MILIK ADAT/PERWATASAN ATAS

TANAH NO. 109 /TA/1984 TANGGAL 6 PEBRUARI 1984

2. SURAT KETERANGAN GANTI PENGALIH TANGGAL 10 PEBRUARI 1984

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka
saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Tatah Halayung, ……… Oktober 2020

Materai
Rp.6000,-

(........................................................)

SAKSI - SAKSI MENGETAHUI/MEMBENARKAN

KEPALA DESA TATAH HALAYUNG

1. …………………………………………… 1. ……………………………………………

2. ……………………………………………

3. ………………………………………........