DEPARTEMEN KEUANGAN RI SURAT SETORAN Lembar -

DITJEN PERBENDAHARAAN BUKAN PAJAK

KPPN (SSBP)
0 7 4 Nomor :
Tanggal :

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR :

A. 1. NPWP Wajib Setor/Bend. : 0 0 4 0 1 1 6 0 7 1 0 6 0 0 0

2. Nama Wajib Setor/Bend. : BENDAHARA PENGELUARAN
3. Alamat : POLRES ACEH BARAT DAYA

B. 1. Kementerian/Lembaga : 0 6 0
2. Unit Organisasi Eselon I : 0 1
3. Satuan Kerja : 6 6 5 1 0 8 POLRES ACEH BARAT DAYA
4. Fungsi/Subfungsi/Program : 0 1 0 1
5. Kegiatan/Subkegiatan : 3 0 7 3
6. Lokasi : 0 6 1 2

C. MAP dan Uraian Penerimaan : 5 2 4 1 1 1

D. Jumlah Setoran : Rp. 17,022,000

Dengan Huruf : TUJUH BELAS JUTA DUA PULUH DUA RIBU RUPIAH

PERHATIAN Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Biasa

Bacalah dahulu petunjuk pengisian

formulir SSBP pada halaman belakang
lembar ini

Blangpidie, 16 Juni 2012 Diterima oleh :

BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO
Wajib setor, Tanggal :
 MARIADI Tanda tangan :
BRIPKA NRP 81030189 Nama terang :
 DEPARTEMEN KEUANGAN RI SURAT SETORAN Lembar -
DITJEN PERBENDAHARAAN BUKAN PAJAK
KPPN (SSBP)
0 7 4 Nomor :
Tanggal :

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR :

A. 1. NPWP Wajib Setor/Bend. :

2. Nama Wajib Setor/Bend. : BENDAHARA PENGELUARAN
3. Alamat : POLRES ACEH BARAT DAYA

B. 1. Kementerian/Lembaga : 0 6 0
2. Unit Organisasi Eselon I : 0 1
3. Satuan Kerja : 6 6 5 1 0 8 POLRES ACEH BARAT DAYA
4. Fungsi/Subfungsi/Program : 0 1 0 1 0 1
5. Kegiatan/Subkegiatan : 3 0 7 3
6. Lokasi : 0 6 1 2

C. MAP dan Uraian Penerimaan : 5 2 4 1 1 1

D. Jumlah Setoran : Rp. 17,022,000

Dengan Huruf : Tujuh Belas Juta Dua Puluh Dua Ribu Rupiah

E. Surat Penagihan (SPN) : Nomor : Tanggal :

Atau Surat Pemindahan
penagihan Piutang Negara KPPN
(SP3N)

PERHATIAN Untuk Keperluan :

Bacalah dahulu petunjuk pengisian

formulir SSBP pada halaman belakang
lembar ini

Blangpidie, Diterima oleh :

BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO
Wajib setor, Tanggal :

EKO BUDI SUSILO, SIK Tanda tangan :

AKBP NRP 72110329 Nama terang :