DEPARTEMEN KEUANGAN R.

I SURAT SETORAN Lembar ke-1

DIREKTORAT JENDERAL
PERBENDAHARAAN
BUKAN PAJAK Untuk
KPPN PANGKALAN BUN ( SSBP ) WAJIB SETOR/WAJIB
Nomor : ………………………………………… BAYAR/BENDAHARA PENERIMA
1 0 2 Tanggal : ………………………………………… SEBAGAI BUKTI SETORAN.

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ……………………………………………………………………………….……………………………………………………………

A 1. NPWP Wajib Setor /Bendahara : 0 0 1 2 4 0 5 2 2 7 1 3 0 0 0

2. Nama Wajib Setor /Bendahara : Kantor Pertanahan Kab. Lamandau

3. A l a m a t : Komplek Perkantoran Bukit Hibul Nanga Bulik

B 1. Kementerian/Lembaga : 9 9 9

2. Unit Organisasi /Eselon I : 9 9

3. Satuan Kerja : 4 4 0 7 8 0

4. Fungsi/Sub Fungsi/Program : 0 5 0 5 0 1

5. Kegiatan/Output : 5 5 2 7 E B A

6. L o k a s i : 0 1 5 1

C MAP & Uraian Penerimaan : 8 1 1 1 4 1

Penerimaan PFK 1 % Iuran Jaminan Kesehatan PPNPN

D Jumlah Setoran : Rp . 537.387,-

: Lima Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Tiga Ratus Delapan Puluh Tujuh
Dengan Huruf
Rupiah

Untuk keperluan setoran :

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian
Formulir SSBP pada halaman Lembar ini Potongan BPJS PPNPN Gaji Bulan Desember 2022

Nanga Bulik, tanggal 07 Desember 2022

Penyetor Diterima oleh :
Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ……………..………………………………………

Windy Keny Prihantoro

NIP. 19920415 201503 1 002

Nama Terang : ……………..……………………………………

Dipotong Melalui SPM

Nomor : 00206
Tanggal : 07 Desember 2022
Pejabat Penandatangan SPM

Kukuh Abdi Negara, A.Md

NIP. 199503052019031003
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN
DIREKTORAT JENDERAL
BUKAN PAJAK Lembar ke-2
PERBENDAHARAAN Untuk Kantor Pelayanan
KPPN PANGKALAN BUN ( SSBP ) Perbendaharaan Negara
Nomor : …………………………………………
(KPPN)
1 0 2 Tanggal : …………………………………………

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ……………………………………………………………………………….……………………………………………………………

A 1. NPWP Wajib Setor /Bendahara : 0 0 1 2 4 0 5 2 2 7 1 3 0 0 0

2. Nama Wajib Setor /Bendahara : Kantor Pertanahan Kab. Lamandau

3. A l a m a t : Komplek Perkantoran Bukit Hibul Nanga Bulik

B 1. Kementerian/Lembaga : 9 9 9

2. Unit Organisasi /Eselon I : 9 9

3. Satuan Kerja : 4 4 0 7 8 0

4. Fungsi/Sub Fungsi/Program : 0 5 0 5 0 1

5. Kegiatan/Output : 5 5 2 7 E A A

6. L o k a s i : 0 1 5 1

C MAP & Uraian Penerimaan : 8 1 1 1 4 1

Penerimaan PFK 1 % Iuran Jaminan Kesehatan PPNPN

D Jumlah Setoran : Rp . 537.387,-

: Lima Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Tiga Ratus Delapan Puluh Tujuh
Dengan Huruf
Rupiah

Untuk keperluan setoran :

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian
Formulir SSBP pada halaman Lembar ini Potongan BPJS PPNPN Gaji Bulan Desember 2022

Nanga Bulik, tanggal 07 Desember 2022

Penyetor Diterima oleh :
Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ……………..………………………………………

Windy Keny Prihantoro

NIP. 19920415 201503 1 002

Nama Terang : ……………..……………………………………

Dipotong Melalui SPM

Nomor : 00206
Tanggal : 07 Desember 2022
Pejabat Penandatangan SPM

Kukuh Abdi Negara, A.Md

NIP. 199503052019031003
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN
DIREKTORAT JENDERAL
BUKAN PAJAK Lembar ke-3
PERBENDAHARAAN Untuk Bendahara Pengelola
KPPN PANGKALAN BUN ( SSBP ) PNBP
Nomor : …………………………………………
1 0 2 Tanggal : …………………………………………

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ……………………………………………………………………………….……………………………………………………………

A 1. NPWP Wajib Setor /Bendahara : 0 0 1 2 4 0 5 2 2 7 1 3 0 0 0

2. Nama Wajib Setor /Bendahara : Kantor Pertanahan Kab. Lamandau

3. A l a m a t : Komplek Perkantoran Bukit Hibul nanga Bulik

B 1. Kementerian/Lembaga : 9 9 9

2. Unit Organisasi /Eselon I : 9 9

3. Satuan Kerja : 4 4 0 7 8 0

4. Fungsi/Sub Fungsi/Program : 0 5 0 5 0 1

5. Kegiatan/Output : 5 5 2 7 E A A

6. L o k a s i : 0 1 5 1

C MAP & Uraian Penerimaan : 8 1 1 1 4 1

Penerimaan PFK 1 % Iuran Jaminan Kesehatan PPNPN

D Jumlah Setoran : Rp . 537.387,-

: Lima Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Tiga Ratus Delapan Puluh Tujuh
Dengan Huruf
Rupiah

Untuk keperluan setoran :

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian
Formulir SSBP pada halaman Lembar ini Potongan BPJS PPNPN Gaji Bulan Desember 2022

Nanga Bulik, tanggal 07 Desember 2022

Penyetor Diterima oleh :
Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ……………..………………………………………

Windy Keny Prihantoro

NIP. 19920415 201503 1 002

Nama Terang : ……………..……………………………………

Dipotong Melalui SPM

Nomor : 00206
Tanggal : 07 Desember 2022
Pejabat Penandatangan SPM
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN
DIREKTORAT JENDERAL
BUKAN PAJAK Lembar ke-4
PERBENDAHARAAN Untuk
KPPN PANGKALAN BUN ( SSBP ) Bank Persepsi/
Nomor : …………………………………………
Giro Pos Persepsi
1 0 2 Tanggal : …………………………………………

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ……………………………………………………………………………….……………………………………………………………

A 1. NPWP Wajib Setor /Bendahara : 0 0 1 2 4 0 5 2 2 7 1 3 0 0 0

2. Nama Wajib Setor /Bendahara : Kantor Pertanahan Kab. Lamandau

3. A l a m a t : Komplek Perkantoran Bukit Hibul Nanga Bulik

B 1. Kementerian/Lembaga : 9 9 9

2. Unit Organisasi /Eselon I : 9 9

3. Satuan Kerja : 4 4 0 7 8 0

4. Fungsi/Sub Fungsi/Program : 0 5 0 5 0 1

5. Kegiatan/Output : 5 5 2 7 E A A

6. L o k a s i : 0 1 5 1

C MAP & Uraian Penerimaan : 8 1 1 1 4 1

Penerimaan PFK 1 % Iuran Jaminan Kesehatan PPNPN

D Jumlah Setoran : Rp . 537.387,-

: Lima Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Tiga Ratus Delapan Puluh Tujuh
Dengan Huruf
Rupiah

Untuk keperluan setoran :

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian
Formulir SSBP pada halaman Lembar ini Potongan BPJS PPNPN Gaji Bulan Desember 2022

Nanga Bulik, tanggal 07 Desember 2022

Penyetor Diterima oleh :
Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ……………..………………………………………

Windy Keny Prihantoro

NIP. 19920415 201503 1 002

Nama Terang : ……………..……………………………………

Dipotong Melalui SPM

Nomor : 00206
Tanggal : 07 Desember 2022
Pejabat Penandatangan SPM
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN
DIREKTORAT JENDERAL
PERBENDAHARAAN
BUKAN PAJAK Lembar ke-5
KPPN PANGKALAN BUN ( SSBP ) Untuk Wajib Pungut
Nomor : …………………………………………
1 0 2 Tanggal : …………………………………………

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ……………………………………………………………………………….……………………………………………………………

A 1. NPWP Wajib Setor /Bendahara : 0 0 1 2 4 0 5 2 2 7 1 3 0 0 0

2. Nama Wajib Setor /Bendahara : Kantor Pertanahan Kab. Lamandau

3. A l a m a t : Komplek Perkantoran Bukit Hibul Nanga Bulik

B 1. Kementerian/Lembaga : 9 9 9

2. Unit Organisasi /Eselon I : 9 9

3. Satuan Kerja : 4 4 0 7 8 0

4. Fungsi/Sub Fungsi/Program : 0 5 0 5 0 1

5. Kegiatan/Output : 5 5 2 7 E A A

6. L o k a s i : 0 1 5 1

C MAP & Uraian Penerimaan : 8 1 1 1 4 1

Penerimaan PFK 1 % Iuran Jaminan Kesehatan PPNPN

D Jumlah Setoran : Rp . 537.387,-

: Lima Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Tiga Ratus Delapan Puluh Tujuh
Dengan Huruf
Rupiah

Untuk keperluan setoran :

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian
Formulir SSBP pada halaman Lembar ini Potongan BPJS PPNPN Gaji Bulan Desember 2022

Nanga Bulik, tanggal 07 Desember 2022

Penyetor Diterima oleh :
Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ……………..………………………………………

Windy Keny Prihantoro

NIP. 19920415 201503 1 002

Nama Terang : ……………..……………………………………

Dipotong Melalui SPM

Nomor : 00206