A. Kepada Sdr/i :
Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Tempat, tanggal lahir : ...........................................................
Pangkat/Golongan : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Instansi : ...........................................................
Yang berdasarkan keputusan dari ........................................ Tanggal .................. Nomor ...................
2. Tunjangan Istri/Suami Rp
3. Tunjangan Anak Rp ................................
4. Tunjangan Umum Rp ................................
5. Tunjangan Tambahan Umum Rp ................................
6. Tunjangan Khusus Provinsi Papua Rp ................................
7. Tunjangan Fungsional Rp ................................
8. Tunjangan Struktural Rp ................................
9. Tunjangan Fungsional Lainnya Rp ................................
10. Pembulatan Rp ................................
11. Tunjangan Wilayah Terpencil Rp ................................
12 Tunjangan Beras Rp ................................ +
13. Tunjangan Pajak Rp ................................
Jumlah Kotor Rp ................................
Dengan potongan-potongan sebagai berikut
C. Kepada pegawai tersebut dengan SP2D tanggal ....... nomor ......... diberikan persekot karena pindah ... bulan
sebesar Rp. .....................
D. Dari Rp. ............... selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah tersebut di sebelah ini untuk, melunasi hutang-
hutang kepada negara, seperti jumlah yang dinyatakan dibelakang jumlah-jumlah tadi.
E. Pegawai yang bersangkutan mempunyai tanggungan keluarga seperti tersebut di bawah ini :
Mengetahui:
Kepala Seksi Pencairan Dana KPPN Metro,
…………………………………
NIP ………………………….
Catatan :
*) coret/pilih salah satu
KOP SURAT SATKER
3. Alasan permintaan penonaktifan informasi rekening pegawai tersebut di atas adalah : yang
bersangkutan dipindahkan/dimutasikan ke unit kerja baru yaitu …………………………………………
sesuai surat keputusan dari ………………………………… nomor : ……………………………… tanggal
…………………………
4. Apabila di kemudian hari terdapat konsekuensi atas data yang kami sampaikan, maka kami
menyatakan siap menanggung segala akibat dan tanggung jawab yang ditimbulkan oleh data yang
kami sampaikan.
5. Demikian atas kerjasama Saudara disampaikan terima kasih.
…………………………………
NIP ………………………….