KPU

FORMAT DN.01 RENCANA PENYALURAN DANA TAHAPAN PEMILIHAN UMUM

PADA BADAN ADHOC PENYELENGGARA PEMILU

FORMAT DN.02 SURAT PERINTAH BAYAR (SPBy)

FORMAT DN.03.B BUKTI PENERIMAAN DANA TAHAPAN PEMILU PPS

FORMAT DN.03.C BUKTI PENERIMAAN DANA TAHAPAN PEMILU PPS

FORMAT DN.06 LAPORAN REALISASI PERTANGGUNG-JAWABAN

PENGGUNAAN DANA TAHAPAN PEMILU

FORMAT DN.09 REKAPITULASI LAPORAN REALISASI

PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN ANGGAWAN PEMILU 2024 BADAN
ADHOC PENYELENGGARA PEMILUHAN UMUM

PPK/PPS/KPPS

FORMAT DN.03.A BUKTI PENERIMAAN DANA TAHAPAN PEMILU KPPS DN.03.A

FORMAT DN.04 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB) DN.04

FORMAT DN.05.A SURAT TUGAS DN.05.A

FORMAT DN.05.B KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS DN.05.B

FORMAT DN.07.A DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM

DN.07.A
(NON TUNAI)

FORMAT DN.07.B DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM DN.07.B

(TUNAI)

FORMAT DN.08 KUITANSI DN.08

DN.03.A

DN.04 LAMPIRAN

DN.05.A

DN.05.B

DN.07.A

DN.07.B

DN.08
 RENCANA PENYALURAN DANA TAHAPAN PEMILU TAHUN 2024 PADA BADAN ADHOC PENYELENGGARA PEMILU
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SUMBAWA
BULAN ………………. TAHUN 2023

RENCANA PENYALURAN
AKUN 521211 AKUN 521213 AKUN 521219
NO BADAN ADHOC PAGU*)
BELANJA BARANG
BELANJA BAHAN BELANJA HONOR NON OPERASIONAL
LAINNYA
a b c d
A PPK Alas Barat
1 PPS Desa Mapin Beru
2 PPS Desa Mapin Kebak
3 PPS Desa Labuhan Mapin
4 PPS Desa Lekong
5 PPS Desa Gontar
6 PPS Desa Gontar Baru
7 PPS Desa Usar Mapin
8 PPS Desa Mapin Beru
B PPK Alas
1 PPS Desa Luar
2 PPS Desa Baru
3 PPS Desa Kalimango
4 PPS Desa Marente
5 PPS Desa Juran Alas
6 PPS Desa Dalam
7 PPS Desa Pulau Kaung
8 PPS Desa Labuhan Alas
C PPK Buer
1 PPS Desa Tarusa
 2 PPS Desa Juru Mapin
3 PPS Desa Kalabeso
4 PPS Desa Labuhan Burung
5 PPS Desa Pulau Kaung
6 PPS Desa Buin Baru
D PPK Utan
1 PPS Desa Stowe Brang
2 PPS Desa Labuhan Bajo
3 PPS Desa Pukat
4 PPS Desa Orong Bawa
5 PPS Desa Jorok
6 PPS Desa Motong
7 PPS Desa Tengah
8 PPS Desa Sabedo
9 PPS Desa Bale Brang
E PPK Rhee
1 PPS Desa Rhee
2 PPS Desa Sampe
3 PPS Desa Luk
4 PPS Desa Rhee Loka

TOTAL
*) Catatan : Pagu Perbulan

MENGETAHUI/MENYETUJUI SUMBAWA, 2023

KUASA PENGGUNA ANGGARAN, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(LAHMUDDIN,SE) (MOH. ATHAR,SH)

NIP. 197205221993031004 NIP. 198302242010121002
 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SUMBAWA
Jl. Garuda No. 109 Sumbawa Besar
Telepon : (0371)626401 Email : kpudsumbawa@gmail.com

SURAT PERINTAH BAYAR (SPBy)

Nomor : ………………………….

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Moh. Athar, SH
NIP : 198302242010121000
Jabatan : Kasubbag Keuangan Umum dan Logistik

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan kepada BP/BPP agar melakukan

pembayaran:
Sejumlah : Rp. …………………………………
Terbilang : ………………………………………
Kepada ………………………………………
: (Nama Penyedia Barang/Jasa atau Penerima Uang
Muka/Panjar Kerja)

Untuk Pembayaran : ……………………………………….

Atas Dasar :
Kuitansi/Nota ……………………………………… (nomor dan tanggal)
1 :
Pembelian
Nota Barang/Bukti ……………………………………… (bukti penyerahan
2 : barang/jasa)
lain P
………………………………………
e (nomor dan tanggal)
3 Keputusan/Tugas :
j
Dibebankan pada : a
Kegiatan, KRO, RO b
: ………………………………
a
Kode Akun : ………………………………
t

P
Setuju/linas dibayar, tanggal e Sumbawa , ………………………
Bendahara Pengeluaran m a.n Kuasa Pengguna Anggaran
b
u
a
t
Ewy Elvia Marliana,SE Moh. Athar, SH
NIP. 198303242010122001 K NIP. 198302242010121002
o
m
i
t
m
e
n
 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SUMBAWA
Jl. Garuda No. 109 Sumbawa Besar
Telepon : (0371)626401 Email : kpudsumbawa@gmail.com

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ……………………………..

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS KPU KABUPATEN SUMBAWA

UANG SEBESAR : ………………………………………………………
……………………………………………………..

Rp.

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI PPS ………
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Rp.
2. Rp.
3. dst Rp.
JUMLAH Rp.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Bendahara KPU Sekretaris PPS ………………
Kabupaten Sumbawa

Ewy Elvia Marliana, SE Nama Jelas

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
KPU Kabupaten Sumbawa

Moh. Athar, SH
 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SUMBAWA
Jl. Garuda No. 109 Sumbawa Besar
Telepon : (0371)626401 Email : kpudsumbawa@gmail.com

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : …/KU.03.2-SR/5204/2023

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS KPU KABUPATEN SUMBAWA

UANG SEBESAR : Sembilan Belas Juta Seratus Lima Puluh Ribu
Rupiah

Rp. 19,150,000

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI PPS DESA EMPANG
ATAS DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Honorium Badan Adhoc Rp. 16,350,000
-Honor PPS, Sekretariat PPS, dan Pantarlih Rp. 16,350,000

2. Dukungan Operasional Badan Adhoc Rp. 2,800,000

-Belanja Bahan Rp. 1,400,000
-Belanja Barang Non Operasional Lainnya Rp. 1,400,000
JUMLAH Rp. 19,150,000

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Bendahara KPU Sekretaris PPS Desa Empang Atas
Kabupaten Sumbawa

Ewy Elvia Marliana, SE A. Haris

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
KPU Kabupaten Sumbawa

Moh. Athar, SH
 LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA TAHAPAN PEMILIHAN UMUM
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SUMBAWA
S.D BULAN …………… TAHUN 20XX

PAGU (Rp) REALISASI (Rp)

NO DANA TAHAPAN PEMILU SETELAH JUMLAH SISA PAGU (Rp)
AWAL JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOV DES
REVISI
Penyelenggaraaan Pemilu dalam Proses
1 076.01.CQ
Konsolidasi Demokrasi
Perencanaan Program dan Anggaran, serta
6709 Penyusunan Peraturan Pelaksanaan
Penyelenggaraan Pemilu
Tata Kelola Kelembagaan Publik Bidang
6709.QGE
Politik dan Hukum
6709.QGGE.001 Perencanaan dan Penganggaran Pemilu
Pelaksanaan Rencana dan Anggaran Pemilu
111 Pengelolaan Program dan Anggaran Pemilu
Belanja Bahan

A Pengelolaan Program dan Anggaran Pemilu

521211 Belanja Bahan
B Rapat-rapat Internal
521211 Belanja Bahan
Dsb
JUMLAH

MENGETAHUI/MENYETUJUI Sumbawa, ……………………

KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN

(LAHMUDDIN, SE) (EWY ELVIA MARLIANA, SE)

NIP. 197205221993031004 NIP. 198303242010122001
 REKAPITULASI LAPORAN REALISASI PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN ANGGARAN PEMILU 2024
BADAN AHDOC PENYELENGGARA PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SUMBAWA
S. BULAN …………….. TAHUN 20XX

Sisa
Realisasi Bulan (Rp) Persentase
NO Badan Ahdoc Pagu (Rp) Anggaran
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jumlah (Rp) (%)
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16= 4 s/d 15 17 18 = 3-16
A Kecamatan Alas Barat 1+2
1 PPK Kecamatan Alas Barat
PPS pada Kec. Alas Barat (PPS
2 A+b+c+ dst
a+b+c, dst)
a. PPS Desa Mapin Kebak
b. PPS Desa Mapin Rea
c. PPS Desa Lab. Mapin
d. PPS Desa Lekong
e. PPS Desa Usar Mapin
f. PPS Desa Gontar Baru
g. PPS Desa Mapin Beru
h. PPS Desa Gontar
B Kecamatan Alas 1+2
PPK Kecamatan Alas
PPS pada Kec. Alas (PPS
A+b+c+ dst
a+b+c, dst)
a. PPS Desa Luar
b. PPS Desa Baru
c. PPS Desa Kalimango
d. PPS Desa Marente
e. PPS Desa Juran Alas
f. PPS Desa Dalam
g. PPS Desa Pulau Kaung
h. PPS DesaLab. Alas
C dst 1+2

JUMLAH (A+B+C+ dst) 1+2

Mengetahui/Menyetujui, Sumbawa Besar, ……………………..

BP/BPP Pejabat Pembuat Komitmen

Ewy Elvia Marliana, SE Moh. Athar, SH

NIP. 19830324 201012 2 001 NIP. 19830224 201012 1 002

Kuasa Pengguna Anggaran,

Lahmuddin, SE
NIP. 19720522 199203 1 004
PPS ………………………………….
Alamat …………………………….

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ……………………………..

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS ……………………………..

UANG SEBESAR : ………………………………………………………
……………………………………………………..

Rp.

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI KPPS ………
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Rp.
2. Rp.
3. dst Rp.
JUMLAH Rp.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sekretaris PPS Ketua KPPS ……………
………………………..

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui
Ketua PPS ………………..

Nama Jelas
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA EMPANG ATAS
KECAMATAN EMPANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : April
NOMOR : /KU.03.2-SR/5204/2023
TANGGAL : 5 April 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A. Haris
NIP : ……………………………………….
Jabatan : Sekretaris PPS Desa Empang Atas
Kelurahan/Desa : Empang Atas
Kecamatan : Empang
Kabupaten : Sumbawa

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan April tahun 2023 Sebesar
Rp.19.150.000 Sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini untuk keperluan
pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum
dipergunakan sebesar Rp…………………
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk
menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan
ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk
mengembalikan dan menyetor erugian Negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Empang Atas., 7 April 2023

A. HARIS
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN ………………………… 20XX
NOMOR …………………….
TANGGAL ………………….

Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana

yang sudah yang sudah yang sudah
No Uraian *)
Diterima s.d Dibelanjakan Dibelanjakan
Bulan Ini s.d Bulan Lalu pada Bulan Ini

a b c d e
1 Honorarium
2 Belanja Bahan

Belanja Non
3
Operasional Lainnya

JUMLAH
*) Contoh Uraian
Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan s
benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan mer
satu kesatuan dengan SPTJB.

……………….., ……………. 20
Yang membuat pernyataan

Nama
B BELANJA (SPTJB)
X

Jumlah
Dana yang
sudah Sisa Dana
Dibelanjaka s.d. Bulan ini
n s.d Bulan
Ini
f=d+e g=c-f

TJB) ini dibuat dengan sebenar-

gaimana terlampir dan merupakan

……………….., ……………. 20xx

Yang membuat pernyataan

Nama
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA EMPANG ATAS
KECAMATAN EMPANG KABUPATEN SUMBAWA

SURAT TUGAS
Nomor: 24/ST/14.2003/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPS Desa Empang Atas, dengan ini
memberikan tugas kepada:
Nama : Novrissa Tricahyani Gaffar
NIP : …………………………………………………..
Jabatan : Anggota PPS
PPK/PPS/KPPS : Desa Empang Atas

Untuk melaksanakan tugas ke PPK Kecamatan Empang yang akan dilaksanakan :

Tanggal : 11-Mar-23
Dalam Rangka : Konsultasi ke PPK terkait kegiatan Pendataan
Pemutakhiran Data Pemilih Oleh Pantarlih

Ditetapkan di : Empang Atas

Pada tanggal : 11-Mar-23
Ketua PPS Desa Empang Atas

HENDRI SUSANTO
 PPK/PPS/KPPS……..

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor: 24/ST/14.2003/2023

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : Sekretaris PPS Desa Empang Atas
UANG SBESAR Rp. 250.000
: Dua Ratus Lima puluh Ribu Rupiah (terbilang)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transpor Ke PPK Kecamatan Empang
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua PPS Desa Empang Atas Nomor
24/ST/14.2003/2023 Tanggal 11 Maret 2023

Nama : Novrissa Tri Cahyani Gaffar

Jabatan : Anggota PPS Desa Empang Atas
Melaksaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka Supervisi dan Monitoring ke PPK Kecamatan Empang
Kecamatan Empang
Pada Tanggal : 11-Mar-23
Tujuan tempat : PPK Kecamatan Empang

Dengan rincian sebagai berikut :

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transpor
Selama Satu Hari x Rp. 250.000 Rp. 250,000

Jumlah Rp.

Empang Atas, 7 April 2023

Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan

Sekretaris PPS Desa Empang Atas

A. HARIS Novrissa Tri Cahyani Gaffar

Berangkat Dari : Sekretariat PPS Tiba di : PPK Kecamatan Empang

Pada tanggal : 11-Mar-23 Pada tanggal : 11/03/2023
Ke/menuju : PPK Kecamatan Empang
Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

A. HARIS DITHA FRISQI S.IP

Berangkat Dari : PPK Kecamatan Empang Tiba di : Sekretariat PPS

Pada tanggal : 11-Mar-23 Pada tanggal : 11/03/2023
Ke/menuju : Sekretariat PPS
“Perjalanan telah diperiksa dan disetujui”
Jabatan ……………… Sekretaris PPS
DITHA FRISQI S.IP A. HARIS
 DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PPS dan SEKRETARIAT PPS
BULAN FEBRUARI TAHUN 2023
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR …………….. TANGGAL …………………

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL NOMOR NPWP NOMOR REKENING
BRUTO POT PAJAK NETTO
a b c d e f g h i
1 HENDRI SUSANTO KETUA PPS Rp 1,500,000 5% Rp 1,425,000 1610011778557
2 NOVRISSA TRI CAHYANI GAFFAR ANGGOTA PPS Rp 1,300,000 5% Rp 1,235,000 1610011778904
3 HERMANTO ANGGOTA PPS Rp 1,300,000 - Rp 1,300,000 1610011781197
4 A. HARIS SEKRETARIS Rp 1,150,000 - Rp 1,150,000 1610011778573
5 WAHYUDI STAF SEKRETATIAT Rp 1,050,000 - Rp 1,050,000 1610011778706
6 HENDRA STAF SEKRETATIAT Rp 1,050,000 - Rp 1,050,000 1610011823288
JUMLAH Rp 7,350,000 Rp 7,210,000

Mengetahui/Menyetujui Sekretaris PPS

Ketua PPS Desa Empang Atas PPS Desa Empang Atas

(HENDRI SUSANTO) (A. HARIS)

 DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PANTARLIH DESA EMPANG ATAS KECAMATAN EMPANG
BULAN MARET TAHUN 2023
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR …………….. TANGGAL …………………

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA JABATAN GOL NOMOR NPWP TANDA TERIMA
BRUTO POT PAJAK NETTO
a b c d e f g h i
1 M. IDRIS PANTARLIH Rp 1,000,000 Rp. ,- Rp 1,000,000

2 NURJANNAH PANTARLIH Rp 1,000,000 Rp. ,- Rp 1,000,000

3 SYAMSIDARYANTI PANTARLIH Rp 1,000,000 Rp. ,- Rp 1,000,000

4 FATAHOLLAH PANTARLIH Rp 1,000,000 Rp. ,- Rp 1,000,000

5 BETI KURNIAWATI PANTARLIH Rp 1,000,000 Rp. ,- Rp 1,000,000

6 SITI SIAH PANTARLIH Rp 1,000,000 Rp. ,- Rp 1,000,000

7 ROSIDA PANTARLIH Rp 1,000,000 Rp. ,- Rp 1,000,000

8 NURHASANAH PANTARLIH Rp 1,000,000 Rp. ,- Rp 1,000,000

9 AMIRUDDIN J PANTARLIH Rp 1,000,000 Rp. ,- Rp 1,000,000

JUMLAH Rp 9,000,000 Rp. ,- Rp 9,000,000

Mengetahui/Menyetujui Sekretaris PPS …………………………..

Ketua PPS Desa Empang Atas PPS Desa Empang Atas Ketua KPPS …….

(HENDRI SUSANTO) (A. HARIS) (……………………………)

 KUITANSI
NOMOR : 027/PPS-EA/5204/2023

Sudah Terima Dari : Sekretaris KPU Kabupaten Sumbawa

Uang Sejumlah : Rp. 9.000.000

Terbilang : Sembilan Juta Rupiah

Untuk Pembayaran : Honorium Petugas Pemutakhiran Data Pemilih

Bulan Maret Tahun 2023

Empang Atas, 12 April 2023

Penerima
UD. Ovieta Net

M. IDRIS
Alamat : ……………………………
Nomor Telp./Hp: ………………..

………………………., ………………
Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar
PPS Desa Empang Atas Sekretaris PPS Desa Empang Atas

WAHYUDI A. HARIS