NO NAMA KEGIATAN KETERANGAN

PENYELENGGARAAN STUNTING
Jenis Kegiatan : Penyelenggaraan Stunting
Penyelenggaraan Stunting
Jumlah Pagu Dana Penyelenggaraan Stunting
Jumlah Penggunaan Dana Stunting RPD I
Belanja Kebutuhan Kegiatan Penyelenggaraan Stunting
Penyelenggaraan Stunting
Bidang 2. : Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa
Kode Bidang 2.2. : Sub Bidang Kesehatan
Kode Kegiatan 2.2.1 : Penyelenggaraan Posyandu Remaja
Kegiatan Posyandu Remaja
Volume
Waktu Pelaksanaan 12 Bulan
Lokasi Uteun Kubu Timue (Gedung Serbaguna)
Sumber Dana DDS 2021
No Rab 02/DD/2020
Uteun Geulinggang ,

NO NAMA KETERANGAN
NAMA GAMPONG LENGKAP GAMPONG UTEUN GEULINGGANG
GAMPONG UTEUN GEULINGGANG KECAMATAN DEWANTARA KABUPATEN ACEH U
KECAMATAN DEWANTARA
KECAMATAN DEWANTARA KABUPATEN ACEH UTARA
PEMERINTAH GAMPONG UTEUN GEULINGGANG
GAMPONG UTEUN GEULINGGANG
KABUPATEN ACEH UTARA
Uteun Geulinggang
Gampong Uteun Geulinggang
Gampong Uteun Geulinggang Kecamatan Dewantara
DEWANTARA
Alamat Alamat: Jln. Mdn-Bna Km. 256 Kode Pos: 24354

STRUKTUR
YUSUF BEURANSAH, SE Keuchik Gampong Uteun Geulinggang
AZHAR Keurani Gampong
AZHAR PTPKG Gampong Uteun Geulinggang
PTPKG / Keurani Gampong
SK PTPKG Diangkat Berdasarkan Surat Keputusan Keuchik Gampong Gampog Uteun Geulingga
ADE NOVITA Bendahara Gampong Uteun Geulinggang
Bendahara Gampong
AMIRUDDIN Ketua TPK
TPK Gampong Uteun Geulinggang
Panita Pelaksana Kegiatan [ TPK ]
MIRZANI Sekretaris TPK
JUFRA ARISWANDA Anggota TPK
FIRDAUS Anggota TPK
SAIFUL AFWADI Anggota TPK
SK TPK Diangkat Berdasarkan Surat Keputusan Keuchik Gampong Gampog Uteun Geulingga
 ……………. Ketua PPHP
……………. Wakil PPHP
……………. Anggota PPHP
SK PPHP Surat Keputusan Keuchik Gampong Gampog Uteun Geulinggang Nomor : 3 Tahun 2
Jenis pembayaran Biaya Operasional TPK (OP)

Tanggal Pembayaran OP Gampong Uteun Geulinggang , 20 April 2020

Nomor : 0001/SPP/KAL/2020

TOKO KELONTONG SINAR ARUN II

ZAHRUL AFWADI Penyedia Bahan Perlengkapan Stunting
Pengadaan Bahan Perlengkapan yang diserahkan kepada masyaraat
Pemimpin TOKO SINAR ARUN
Zahrul Afwadi/TOKO SINAR ARUN
Sdr " Zahrul Afwadi "
Alamat Jln Banda Aceh – Medan, Sp 4 no 10, Krueng Geukueh
Tanggal Pemesanan Uteun Geulinggang ,
Tanggal ,
Kode Desa Nomor : 0003/BPS/KAL/2020
Tanggal Penerimaan Uteun Geulinggang ,
Penerimaan Nomor : 0003/PNB/KAL/2020
Pemeriksaan Nomor : 0003/PRB/KAL/2020
PPHP Nomor : 0003/PPHP/KAL/2020
Bon Faktur Nomor : 0003/BMT/VI/2020
SPP Nomor : 0003/SPP/KAL/VI/2020
Tanggal ,
Tanggal Pembayaran Krueng Geukueh, ………………………...2020
Gampong Uteun Geulinggang, ………………………….2020
Nomor : 0003/SPP/KAL/2020
TOKO SIMPANG ASEAN KUPI
ISWADI Penyedia Bahan Makanan dan Minuman
Pengadaan Bahan Makanan dan Minuman
Pemimpin TOKO SIMPANG ASEAN KUPI
ISWADI/TOKO SIMPANG ASEAN KUPI
Sdr " Iswadi Abdullah"
Alamat Jln Banda Aceh – Medan, Sp 4 no 10, Krueng Geukueh
Tanggal Pemesanan Uteun Geulinggang ,
Tanggal ,……………………………….2020
Kode Desa Nomor : 0003/BPS/KAL/2020
Tanggal Penerimaan Uteun Geulinggang ,
Penerimaan Nomor : 0003/PNB/KAL/2020
Pemeriksaan Nomor : 0003/PRB/KAL/2020
PPHP Nomor : 0003/PPHP/KAL/2020
Bon Faktur Nomor : 0003/BMT/VI/2020
SPP Nomor : 0003/SPP/KAL/VI/2020
……………………….2020
Tanggal ,…………………...2020
Tanggal Pembayaran Krueng Geukueh,……………………..2020
Gampong Uteun Geulinggang, ……………………..2020
Nomor : ……………………….2020
 RAB

SRT PNWRN

SRT PEMB
SRT PSTJN
RPD
BON PSN

BA PB

LBA PB

WANTARA KABUPATEN ACEH UTARA BA PRB

LBA PRB

pong Gampog Uteun Geulinggang Kecamatan Dewantara Kabupaten Aceh Utara Nomor : 005 Tahun 2017 selaku Petugas Teknis Peng

pong Gampog Uteun Geulinggang Kecamatan Dewantara Kabupaten Aceh Utara Nomor : 03 Tahun 2017 Selaku Tim Pelaksana Kegia
Geulinggang Nomor : 3 Tahun 2017 Tentang Penetapatan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)

pada masyaraat
AB BA PPHP

NWRN LBA PPHP

PEMB LBA PPHP

PSTJN PYRN
PD BON FAKTUR
N PSN SPP

L SPP
A PB

A PB BA STRM
PRB BIL PAJAK

FOTO PRO
A PRB

elaku Petugas Teknis Pengelola Kegiatan Gampong [PTPKG] Gampog Uteun Geulinggang Telah Melakukan Pemeriksaan Barang Yang

elaku Tim Pelaksana Kegiatan [TPK] Untuk Bidang Pembangunan Gampong Telah Melakukan Penerimaan Barang Yang Dikirim Oleh
Pemeriksaan Barang Yang Dikirim Oleh

rang Yang Dikirim Oleh

 RENCANA ANGGARAN BIAYA
GAMPONG UTEUN GEULINGGANG
KECAMATAN DEWANTARA KABUPATEN ACEH UTARA
TAHUN ANGGARAN 2022

Bidang : 2. : Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa

Kode Bidang : 2.2. : Sub Bidang Kesehatan
Kode Kegiatan : 2.2.1 : Penyelenggaraan Posyandu Remaja
Kegiatan : POSYANDU REMAJA
Waktu Pelaksanaan : 12 Bulan
Lokasi :
Sumber Dana : DDS 2022

Volume Harga Satuan Jumlah Total

No. URAIAN
(Rp.) (Rp.)
Satuan Unit

1 Belanja Barang dan Jasa u Masyarakat

1.1 Kacang Hijau 48 Kg 25,000 1,200,000
1.2 Gula 18 Kg 20,000 360,000
1.3 Susu Kental Manis 40 Btl 15,000 600,000
1.4 Puding Agar-agar 55 Ktk 2,000 110,000
1.5 Vitamin ( 12 Bln x 2 Dus) 12 Dus 130,000 1,560,000
1.6 Susu Sachet ( 12 Bln x 30 Sachet ) 360 Sct 8,000 2,880,000
1.7 Biskuit ATB 2 Dus 130,000 260,000
1.8 Telur Ayam 9 Ppn 50,000 450,000
1.9 Buah ( Pisang, Jeruk, Semangka ) 50 Pkt 5,000 250,000
1.10 Hand Sanitizer 1 Dus 250,000 250,000
1.11 Masker 100 Dus 8,000 800,000
TOTAL SUB ( 1 ) 8,720,000
2 Belanja Pengadaan Peralatan
2.1 Alat Cek Kolesterol dan Gula Darah 1 Unit 1,000,000 1,000,000
2.2 Strip Refil Cek Kolesterol 11 Kotak 230,000 2,530,000
2.3 Strip Refil Cek Asam Urat (12 bln x 3 ktk) 12 Kotak 200,000 2,400,000
2.4 Strip Refil Cek Gula (12 bln x 3 ktk) 12 Kotak 200,000 2,400,000
2.5 Pen Lancet ( Jarum Blood ) 2 Kotak 50,000 100,000
2.6 Kapas Alkohol 5 Kotak 50,000 250,000
TOTAL SUB ( 2 ) 8,680,000
3 Belanja Perlengkapan (makan-minum)
3.1 Snack (12 Bln x 10 Org ) 120 Kotak 8,000 960,000
3.2 Air Mineral ( 12 Bln x 4 Kotak) 36 Dus 20,000 720,000
TOTAL SUB ( 3 ) 1,680,000
4 Belanja Jasa Honorarium
4.1 Honorium Kader Posyandu ( 6 Org x 12 Bln ) 72 OB 75,000 5,400,000
TOTAL SUB ( 4 ) 5,400,000
JUMLAH TOTAL 24,480,000

Uteun Geulinggang ,

Diverifikasi
Plt. Keurani Gampong Pelaksana Kegiatan Anggaran

FADLI FARZI SAFRIADI

Disetujui/Mengesahkan
Keuchik Gampong Uteun Geulinggang
YUSUF BEURANSAH, SE
 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD-I)
GAMPONG UTEUN GEULINGGANG
KECAMATAN DEWANTARA
TAHUN 2022
TAHAP 2

Bidang : Pelaksanaan Pembangunan Gampong Pagu Dana Rp 24,480,000

Kegiatan : Penyelenggaraan Posyandu Remaja Jumlah Penggunaan Dana RPD I Rp 16,620,000
Waktu Pelaksanan : Jan - Agt Sisa Dana Sesudah Penarikan RPD I Rp 7,860,000

Volume
Realisasi Jumlah Harga Satuan Jumlah
NO URAIAN Pengajuan Satuan/ Unit
(Rp) (Rp)
Kebutuhan s/d Yang Sampai Saat
Sekarang
lalu Ini

1 Belanja Barang dan Jasa u Masyarakat

1.1 Kacang Hijau 48 33 33 Kg 25,000 825,000
1.2 Gula 18 12 12 Kg 20,000 240,000
1.3 Susu Kental Manis 40 28 28 Btl 15,000 420,000
1.4 Puding Agar-agar 55 40 40 Ktk 2,000 80,000
1.5 Vitamin ( 12 Bln x 2 Dus) 12 7 7 Dus 130,000 910,000
1.6 Susu Sachet ( 12 Bln x 30 Sachet ) 360 250 250 Sct 8,000 2,000,000
1.7 Biskuit ATB 2 1 1 Dus 130,000 130,000

1.8 Telur Ayam 9 6 6 Ppn 50,000 300,000

1.9 Buah ( Pisang, Jeruk, Semangka ) 50 35 35 Pkt 5,000 175,000
1.11 Masker 100 70 70 Dus 8,000 560,000
TOTAL SUB 1 5,640,000
2 Belanja Pengadaan Peralatan
2.1 Alat Cek Kolesterol dan Gula Darah 1 1 1 Unit 1,000,000 1,000,000
2.2 Strip Refil Cek Kolesterol 11 8 8 Kotak 230,000 1,840,000
2.3 Strip Refil Cek Asam Urat (12 bln x 3 ktk) 12 8 8 Kotak 200,000 1,600,000
2.4 Strip Refil Cek Gula (12 bln x 3 ktk) 12 8 8 Kotak 200,000 1,600,000
2.5 Pen Lancet ( Jarum Blood ) 2 1 1 Kotak 50,000 50,000
2.6 Kapas Alkohol 5 3 3 Kotak 50,000 150,000
TOTAL SUB 2 6,240,000
3 Belanja Perlengkapan (makan-minum)
3.1 Snack (12 Bln x 10 Org ) 120 80 80 Kotak 8,000 640,000
3.2 Air Mineral ( 12 Bln x 4 Kotak) 36 25 25 Dus 20,000 500,000
TOTAL SUB 3 1,140,000
4 Belanja Jasa Honorarium
72 48 48 OB 75,000 3,600,000
4.1 Honorium Kader Posyandu ( 6 Org x 12 Bln )

TOTAL SUB 4 3,600,000

JUMLAH TOTAL 16,620,000

Uteun Geulinggang,

Disetujui Oleh Telah di Verifikasi Oleh Dibuat Oleh,

Keuchik Gampong Uteun Geulinggang Plt. Keurani Gampong Pelaksana Kegiatan

YUSUF BEURANSAH, SE FADLI FARZI SAFRIADI

-
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
KECAMATAN DEWANTARA
GAMPONG UTEUN GEULINGGANG
Alamat: Jln. Mdn-Bna Km. 256 Kode Pos: 24354

Uteun Geulinggang ,
Yth, Pemimpin TOKO SINAR ARUN
Sdr " Zahrul Afwadi "
di-
Tempat

PESANAN BARANG

Banyaknya KETERANGAN Keterangan

Belanja Barang dan Jasa u Masyarakat

33 Kg Kacang Hijau
12 Kg Gula
28 Btl Susu Kental Manis
40 Ktk Puding Agar-agar
Belanja Kebutuhan
7 Dus Vitamin ( 12 Bln x 2 Dus) Kegiatan Penyelenggaraan
Stunting
250 Sct Susu Sachet ( 12 Bln x 30 Sachet )
1 Dus Biskuit ATB
6 Ppn Telur Ayam
35 Pkt Buah ( Pisang, Jeruk, Semangka )
70 Dus Masker

Menyetujui/Mengesahkan Yang Memesan

Keurani Gampong Pelaksana Kegiatan

AZHAR AMIRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
KECAMATAN DEWANTARA
GAMPONG UTEUN GEULINGGANG
Alamat: Jln. Mdn-Bna Km. 256 Kode Pos: 24354

Uteun Geulinggang ,
Yth, TOKO SIMPANG ASEAN KUPI
Sdr " Iswadi Abdullah"
di-
Tempat

PESANAN BARANG
Nomor : /2021

Banyaknya KETERANGAN Keterangan

Belanja Pengadaan Peralatan

Belanja Kebutuhan
1 Unit Alat Cek Kolesterol dan Gula Darah Kegiatan Penyelenggaraan
Stunting
3 Kota Kapas Alkohol

Menyetujui/Mengesahkan Yang Memesan

Keurani Gampong Pelaksana Kegiatan

AZHAR AMIRUDDIN
 Uteun Geulinggang ,

Kepada
Yth, Ketua TPK Pembangunan
GAMPONG UTEUN GEULINGGANG
di-
Tempat
Bon Faktur

Harga Satuan
Banyaknya Jenis Barang Jumlah [ Rp ]
[ Rp ]
Belanja Barang dan Jasa u Masyarakat
33 Kg Kacang Hijau 25,000 825,000
12 Kg Gula 20,000 240,000
28 Btl Susu Kental Manis 15,000 420,000
40 Ktk Puding Agar-agar 2,000 80,000
7 Dus Vitamin ( 12 Bln x 2 Dus) 130,000 910,000
250 Sct Susu Sachet ( 12 Bln x 30 Sachet 8,000 2,000,000
1 Dus Biskuit ATB 130,000 130,000
6 Ppn Telur Ayam 50,000 300,000
35 Pkt Buah ( Pisang, Jeruk, Semangka ) 5,000 175,000
70 Dus Masker 8,000 560,000
Total 5,640,000

Diterima oleh, Pengirim,

Pelaksana Kegiatan, Pemimpin TOKO SINAR ARUN

AMIRUDDIN ZAHRUL AFWADI

 Uteun Geulinggang ,
Kepada
Yth, Ketua TPK Pembangunan
GAMPONG UTEUN GEULINGGANG
di-
Tempat
Bon Faktur
Nomor : /2020

Harga Satuan
Banyaknya Jenis Barang Jumlah [ Rp ]
[ Rp ]
Belanja Pengadaan Peralatan
1 Unit Alat Cek Kolesterol dan Gula Dar 1,000,000 1,000,000
3 Kotak Kapas Alkohol 50,000 150,000
1,150,000

Diterima oleh, Pengirim,

Pelaksana Kegiatan, Pemimpin TOKO SIMPANG ASEAN KUPI

AMIRUDDIN ISWADI
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
KECAMATAN DEWANTARA
GAMPONG UTEUN GEULINGGANG
Alamat: Jln. Mdn-Bna Km. 256 Kode Pos: 24354

TIM PELAKSANA KEGIATAN

GAMPONG UTEUN GEULINGGANG KECAMATAN DEWANTARA KABUPATEN ACEH UTARA
TAHUN ANGGARAN 2021

Nomor : Nomor : /2021 Uteun Geulinggang,

Perihal : Perintah Pembayaran
Lampiran Surat : Permintaan Pembayaran Kepada.
Yth. Sdr. Bendahara Gampong
Di.
Tempat

Sehubungan dengan adanya permintaan pembayaran atas pekerjaan yang telah dilaksanakan.
diantaranya sebagai berikut:

Nama Kegiatan : 2.2.1 : Penyelenggaraan Posyandu Remaja

Nama Pekerjaan : Belanja Barang Perlengkapan Posyandu & Makan Minum
Lokasi Pekerjaan : Uteun Kubu Timue (Gedung Serbaguna)
Nilai Pekerjaan : Rp 16,620,000

Telah Selesai Sesuai Dengan Jadwal Dan Syarat Yang Diatur Dalam Ketentuan Diatas, Maka Selanjutnya Kami
Memerintahkan Pembayaran Atas Pekerjaan Tersebut.:

Bersama Ini Kami Lampirkan Pula : 1 Rencana Penggunaan Dana (RPD)

2 Bon Pesanan
3 Bon Faktur

Demikian Untuk Menjadikan Maklum Dan Atas Kerjasamanya Disampaikan Terimakasih.

Mengetahuai / Mengesahkan Telah diverifikasi oleh Dibuat Oleh

Keuchik Gampong Uteun Geulinggang Keurani Gampong Pelaksana Kegiatan

YUSUF BEURANSAH, SE AZHAR AMIRUDDIN

Nip . 19740106 200901 1005
ACEH UTARA

ka Selanjutnya Kami

sana Kegiatan
 SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
GAMPONG UTEUN GEULINGGANG
KECAMATAN DEWANTARA KABUPATEN ACEH UTARA
TAHUN ANGGARAN 2020

1. Bidang : 2.2 :Bidang Pembangunan Gampong Nomor :

2. Kegiatan : 2.2.1 : Penyelenggaraan Posyandu Remaja
3. Waktu Pelaksanaan : 4 Bulan

Rincian Pendanaan :
Pagu Pencairan s.d Permintaan Jumlah Sampai
Sisa Dana
No Kode Uraian Anggaran Yang lalu Sekarang Saat Ini
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Belanja Barang dan Jasa u Masyarakat
2 1 Kacang Hijau 1,200,000 - 825,000 825,000 375,000
3 2 Gula 360,000 - 240,000 240,000 120,000
4 3 Susu Kental Manis 600,000 - 420,000 420,000 180,000
5 4 Puding Agar-agar 110,000 - 80,000 80,000 30,000
6 5 Vitamin ( 12 Bln x 2 Dus) 1,560,000 - 910,000 910,000 650,000
7 6 Susu Sachet ( 12 Bln x 30 Sachet ) 2,880,000 - 2,000,000 2,000,000 880,000
8 7 Biskuit ATB 260,000 - 130,000 130,000 130,000
9 8 Telur Ayam 250,000 - 300,000 300,000 - 50,000
10 9 Masker 800,000 - 560,000 560,000 240,000
11 Belanja Pengadaan Peralatan
12 1 Alat Cek Kolesterol dan Gula Darah 1,000,000 - 1,000,000 1,000,000 -
13 2 Kapas Alkohol 250,000 - 150,000 150,000 100,000
JUMLAH 9,270,000 - 6,615,000 6,615,000 2,655,000
TERBILANG : Err:511

Uteun Geulinggang ,
Telah Dilakukan Verifikasi Panita Pelaksana Kegiatan [ TPK ]
Keurani Gampong Ketua TPK

AZHAR
Nip . 19740106 200901 1005 AMIRUDDIN

Setuju Untuk Dibayarkan Telah Dibayar Lunas

Keuchik Gampong Uteun Geulinggang Bendahara Gampong

YUSUF BEURANSAH, SE ADE NOVITA

 PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
GAMPONG UTEUN GEULINGGANG
KECAMATAN DEWANTARA KABUPATEN ACEH UTARA
TAHUN ANGGARAN 2020

Bidang : 2. : Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa

Kode Bidang : 2.2. : Sub Bidang Kesehatan
Kode Kegiatan : 2.2.1 : Penyelenggaraan Posyandu Remaja
Kegiatan : Posyandu Remaja
Volume :
Waktu Pelaksanaan : 4 Bulan

Nomor
No Penerima Uraian Pembayaran
Rekening Bank
1 2 3 4

Zahrul Afwadi/TOKO SINAR

Tunai Belanja Barang dan Jasa u Masyarakat
ARUN

ISWADI/TOKO SIMPANG
Tunai Belanja Pengadaan Peralatan
ASEAN KUPI

JUMLAH
TERBILANG : Err:511

Bukti-bukti pengeluaran belanja tersebut di atas sebagaimana terlampir, untuk kelengkapan administrasi dan
pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Uteun Geulinggang,
Pelaksana Kegiatan

AMIRUDDIN
ANJA

UTARA

Jumlah
(Rp)
5

5,640,000

1,150,000

6,790,000

apan administrasi dan

a Kegiatan

UDDIN