PEMERINTAH KOTA PALOPO

Jl. Pongsimpin No. Telp. Kota Palopo

NOTA PENGADAAN BARANG

Nomor : 02/PL/PPTK-KM/VIII/2014

Kepada : Camat Mungkajang Kota Palopo

Dari : PPTK Pengadaan Peralatan Gedung Kantor pada Kantor Camat Mungkajang Kota Palopo
Perihal : Ajuan Belanja Barang/Jasa

DASAR : 1. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010, tentang Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 70 tahun
2012 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 54 tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
4. Peraturan LKPP Nomor 6 tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis Peraturan Presiden
Nomor 70 Tahun 2012;
5. Peraturan Daerah Kota Palopo Nomor 10 Tahun 2013 tentang APBD Kota Palopo Tahun
Anggaran 2014;
6. Peraturan Walikota Palopo Nomor 30 Tahun 2013 tentang Penjabaran APBD Kota
Palopo Tahun Anggaran 2014.
Atas dasar tersebut diatas, maka dengan ini diajukan kehadapan Bapak sekaligus mohon petunjuk atas
rencana Belanja Barang/Jasa yang selanjutnya akan dikelola oleh Kantor Camat Mungkajang Kota Palopo.

JENIS BELANJA : BELANJA MODAL PENGADAAN KOMPUTER

PEKERJAAN : PENGADAAN KOMPUTER PC
KODE REKENING : 1.08.02.02.09.5.2.3.12.04
APBD Kota Palopo TA. 2014
Persediaan Dana (APBD) : Rp. 20.000.000,-
Realisasi : Rp. 0.00,-
Sisa : Rp. 20.000.000,-
Terbilang : (Dua Puluh Juta Rupiah)
Palopo, 31 Agustus 2014
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

S A N R A, SE
NIP. 19800915 200701 1 007

PERSETUJUAN PRINSIP PETUNJUK PELAKSANAAN OLEH SARAN DAN PENDAPAT

Camat Mungkajang Sekretaris Camat Mungkajang Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan

DAVID ESKODA, S.Ip, M.Si ………………………………………. S A N R A, SE

NIP. 19671106 199003 1 016 NIP : NIP. 19800915 200701 1 007
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
Jl. Pongsimpin No. Telp. Kota Palopo

BERITA ACARA SURVEY HARGA PASAR

Nomor : 02.A/PL/PP-KM/I/2013

Pada hari ini Kamis tanggal Tujuh bulan Agustus tahun Dua Ribu Empat Belas, telah dilakukan survey
harga untuk pekerjaan PENGADAAN KOMPUTER PC Kegiatan Pengadaan Peralatan Gedung Kantor pada
Kantor Camat Mungkajang, dengan spesifikasi:

Nama Barang/Pekerjaan : PENGADAAN KOMPUTER PC

Spesifikasi Teknis :

SPESIFIKASI TEKNIS
Nama Paket : Pengadaan Komputer PC
Kegiatan : Pengadaan Perlatan Gedung Kantor
SKPD : Kantor Camat Mungkajang
Tahun Anggaran : 2014

NO JENIS BARANG / SPESIFIKASI

1 Komputer:
Platform Desktop PC
Tipe Prosesor LGA Intel® Dual Core® Processor
Chipset Intel® H67 Express Chipset
Memori Standar 2GB DDR3
Tipe Grafis Intel® HD Graphics
Audio Integrated
Storage Controller Serial ATA
Hard Drive 500GB Serial ATA, 7200RPM
Optical Drive DVD±RW
Networking Gigabit LAN

Survey harga dilakukan di Kota Palopo, dan dari hasil survey diperoleh referensi harga:

1. Sumber Informasi I :
Nama : ……………………………….. Cap/Tanda Tangan
Nama Badan Usaha : …………………………………
Jabatan : …………………………………
Harga : Rp. ………………………….. (_________________)

(…………………………………………………………….………………………..)
(…………………………………………………………….………………………..)
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
Jl. Pongsimpin No. Telp. Kota Palopo

2. Sumber Informasi II :
Nama : ……………………………….. Cap/Tanda Tangan
Nama Badan Usaha : …………………………………
Jabatan : …………………………………
Harga : Rp. ………………………….. (_________________)

(…………………………………………………………….………………………..)
(…………………………………………………………….………………………..)

Demikian Berita Acara Survey Harga ini dibuat dengan sesungguhnya.

PEJABAT PENGADAAN
KANTOR CAMAT MUNGKAJANG

JUFRI MUSTAFA, SE.

NIP. 19730726 200604 1 009
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
Jl. Pongsimpin No. Telp. Kota Palopo

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

PENGADAAN BARANG

PEKERJAAN : PENGADAAN KOMPUTER PC

SATUAN KERJA : Kantor Camat Mungkajang Kota Palopo
SUMBER DANA : APBD Kota Palopo
TAHUN ANGGARAN : 2014

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Nama Paket : Pengadaan Komputer PC
Kegiatan : Pengadaan Perlatan Gedung Kantor
SKPD : Kantor Camat Mungkajang
Tahun Anggaran : 2014

Harga Satuan Jumlah

No Uraian Volume Unit / Satuan
(Rp) (Rp)
Harga sudah termasuk pajak.

Palopo, 11 Agustus 2014

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KANTOR CAMAT MUNGKAJANG

SURYADI, S.Ip
NIP. 19800723 200701 1 001
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
Jl. Pongsimpin No. Telp. Kota Palopo

SPESIFIKASI BARANG/PEKERJAAN

SPESIFIKASI TEKNIS
Nama Paket : Pengadaan Komputer PC
Kegiatan : Pengadaan Perlatan Gedung Kantor
SKPD : Kantor Camat Mungkajang
Tahun Anggaran : 2014

NO JENIS BARANG / SPESIFIKASI

1 Komputer:
Platform Desktop PC
Tipe Prosesor LGA Intel® Dual Core® Processor
Chipset Intel® H67 Express Chipset
Memori Standar 2GB DDR3
Tipe Grafis Intel® HD Graphics
Audio Integrated
Storage Controller Serial ATA
Hard Drive 500GB Serial ATA, 7200RPM
Optical Drive DVD±RW
Networking Gigabit LAN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KANTOR CAMAT MUNGKAJANG

SURYADI, S.Ip
NIP. 19800723 200701 1 001
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
Jl. Pongsimpin No. Telp. Kota Palopo

NOTA PESANAN BARANG/PEKERJAAN

Nomor : 02.B/PL/PP-KM/VIII/2014

Dari : JUFRI MUSTAFA, SE.

Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Kantor Camat Mungkajang
Tanggal : 11 Agustus 2014
Perihal : Pesanan Barang/Bahan/Pekerjaan

Kepada : CV. OSAKA JAYA ABADI

Alamat : Jl. Andi Djemma Kota Palopo

Kiranya dapat dilayani pengadaan barang/bahan/pekerjaan sebagaimana tersebut dibawah ini:

NO URAIAN BARANG/PEKERJAAN SPESIFIKASI BANYAKNYA KET.

1. PENGADAAN KOMPUTER PC - Dokumen Daftar Spesifikasi 4 unit

Barang/Pekerjaan

Demikian nota pesanan ini kami buat, untuk dapat dilayani sebagaimana mestinya.

PEJABAT PENGADAAN
KANTOR CAMAT MUNGKAJANG

JUFRI MUSTAFA, SE.

NIP. 19700929 199305 1 009
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
Jl. Pongsimpin No. Telp. Kota Palopo

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

Nomor : 02.C/BAKN-NP/PP-KM/VIII/2014

Pada hari ini Kamis tanggal Empat Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Empat Belas, pukul 10.30 Wita,
kami yang bertandatangan dibawah ini adalah Pejabat Pengadaan yang dibentuk dengan Keputusan
Camat Mungkajang selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Lingkup Kantor Camat Mungkajang Nomor
800/PEM-KM/I/2014 tanggal 31 Januari 2014, melaksanakan klarifikasi dan negosiasi untuk pelaksanaan
pekerjaan PENGADAAN KOMPUTER PC Kegiatan Pengadaan Peralatan Gedung Kantor pada Kantor
Camat Mungkajang, yang dibiayai dari dana APBD Kota Palopo Tahun Anggaran 2014 pada DPA Kantor
Camat Mungkajang Kode Rekening 1.08.02.02.09.5.2.3.12.04 dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah).

Melakukan klarifikasi dan negosiasi terhadap Nota Pesanan Barang/Pekerjaan yang ditujukan kepada:
CV. OSAKA JAYA ABADI, Alamat: Jl. Andi Djemma Kota Palopo, dengan hasil sebagai berikut:
HASIL KLARIFIKASI dan
PENAWARAN
NEGOSIASI
No PEKERJAAN VOL SATUAN JUMLAH
HARGA HARGA JUMLAH HARGA
HARGA
SATUAN (Rp) SATUAN (Rp) (Rp)
(Rp)

1. PENGADAAN 4 unit 4.545.450,- 18.181.800,- 4.545.450,- 18.181.800,-

KOMPUTER PC

REAL COST 18.181.800,- 18.181.800,-

PPN 181.180,- 181.180,-
TOTAL HARGA 19.999.980,- 19.999.980,-
TOTAL HARGA PEMBULATAN 20.000.000,- 20.000.000,-

Dari hasil klarifikasi dan negosiasi harga, ditetapkan sebagai penyedia yaitu:
Nama Perusahaan : CV. OSAKA JAYA ABADI
Nama Penanggung Jawab : LILY ADNAN WONG
Alamat Perusahaan : Jl. Andi Djemma Kota Palopo
Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.410.688.4-803.000
Pekerjaan : PENGADAAN KOMPUTER PC Kegiatan Pengadaan Peralatan Gedung
Kantor pada Kantor Camat Mungkajang Kota Palopo TA. 2014.
Dengan Harga : Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah)

Dengan pertimbangan bahwa spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan dan harga dapat
dipertanggungjawabkan dan menguntungkan Pemerintah Kota Palopo.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pelaksanaan
pengadaan langsung.

PENYEDIA BARANG/JASA PEJABAT PENGADAAN

CV. OSAKA JAYA ABADI KANTOR CAMAT MUNGKAJANG

LILY ADNAN WONG JUFRI MUSTAFA, SE.

Direktur NIP. 19730726 200604 1 009
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
Jl. Pongsimpin No. Telp. Kota Palopo

Kepada : Pengguna Anggaran Kantor Camat Mungkajang Kota Palopo

Dari : Pejabat Pengadaan Kantor Camat Mungkajang Kota Palopo
Tanggal : 15 Agustus 2014
Nomor : 02.D/PL /PP-KM/VIII/2014
Perihal : Penyampaian Berita Acara Proses Pengadaan Langsung

NOTA – DINAS

Sesuai Nota Pesanan Barang Nomor 02.B/PL/PP-KM/VIII/2014, tanggal 11 Agustus 2014 untuk pekerjaan
PENGADAAN KOMPUTER PC Kegiatan Pengadaan Peralatan Gedung Kantor pada Kantor Camat
Mungkajang, maka bersama ini kami sampaikan maka bersama ini kami sampaikan hasil pengadaan
langsung yang dilaksanakan terhadap:
Nama Pekerjaan : PENGADAAN KOMPUTER PC
Lingkup Pekerjaan : PENGADAAN KOMPUTER PC
Nama Perusahaan : CV. OSAKA JAYA ABADI
Alamat : Jl. Andi Djemma Kota Palopo
NPWP : 01.410.688.4-803.000
Nilai HPS : Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah)
Harga Penawaran : Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah)
Harga Setelah negosiasi : Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah)
Sumber Dana : APBD Kota Palopo T.A. 2014
Kode Rekening : 1.08.02.02.09.5.2.3.12.04
Waktu Pelaksanaan : 30 (Tiga Puluh) hari kalender.

Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

PEJABAT PENGADAAN
KANTOR CAMAT MUNGKAJANG

JUFRI MUSTAFA, SE.

NIP. 19730726 200604 1 009

Tembusan Yth.:
1. Camat Mungkajang di Palopo (sebagai laporan);
2. Pertinggal.-
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
Jl. Pongsimpin No. Telp. Kota Palopo

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 02.E/PL/PPHP-KM/VIII/2014

Pada hari ini Senin tanggal Delapan Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Empat Belas, bertempat di
Kantor Camat Mungkajang, yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ANITA AHMAD, S.KOM

NIP : 19830522 201001 2 009
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)

Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan
terhadap Penyerahan Barang yang dipesan dari:

Nama Perusahaan : CV. OSAKA JAYA ABADI

Alamat Perusahaan : Jl. Andi Djemma Kota Palopo
Sebagai realisasi Nota Pesanan Barang/Pekerjaan Nomor 02.B/PL/PP-KM/VIII/2014 Tanggal 11 Agustus
2014 dengan Jumlah/Jenis Barang/Pekerjaan:

No Jenis Barang/Jasa Tipe/Merk Volume Satuan

1. Komputer PC - 4 unit

Hasil pemeriksaan dinyatakan:

a. Baik
b. Kurang/tidak baik

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk selanjutnya dilaksanakan serah terima barang.

PENYEDIA BARANG/JASA, PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

CV. OSAKA JAYA ABADI KANTOR CAMAT MUNGKAJANG

Dan Pemakaman

LILY ADNAN WONG

Direktur
ANITA AHMAD, S.KOM
NIP. 19830522 201001 2 009
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
Jl. Pongsimpin No. Telp. Kota Palopo

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 02.F/PL/PPHP-KM/VIII/2014

Pada hari ini Senin tanggal Delapan Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Empat Belas, bertempat di
Kantor Camat Mungkajang Kota Palopo, telah dilaksanakan serah terima pekerjaan sebagai berikut:

No. Jenis Barang/Jasa Tipe/Merk Volume Satuan Ket.

1. Komputer PC - 4 unit

Sesuai Nota Pesanan Barang/Pekerjaan Nomor 02.B/PL/PP-KM/VIII/2014 tanggal 11 Agustus 2014, dan
Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor 02.E/PL/PPHP-KM/VIII/2014 tanggal 18 Agustus 2014,
maka Pekerjaan tersebut diatas telah selesai 100% (seratus persen) dan diterima dalam keadaan baik.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini kami buat dengan sebenarnya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PENYEDIA BARANG/JASA PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

CV. OSAKA JAYA ABADI KANTOR CAMAT MUNGKAJANG

Dan Pemakaman

LILY ADNAN WONG

Direktur
ANITA AHMAD, S.KOM
NIP. 19830522 201001 2 009
PEMERINTAH KOTA PALOPO
Jl. Pongsimpin No. Telp. Kota Palopo
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
Jl. Pongsimpin No. Telp. Kota Palopo

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 800/ /PL/PEM-KM/VIII/2014

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh bulan Agustus tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini:
I. Nama : DAVID ESKODA, S.Ip, M.Si
Jabatan : Camat Mungkajang selaku Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. Pongsimpin Kota Palopo
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : LILY ADNAN WONG

Jabatan : Direktur CV. OSAKA JAYA ABADI
Alamat : Jl. Andi Djemma Kota Palopo
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Sesuai Nota Pesanan Barang/Pekerjaan Nomor 02.B/PL/PP-KM/VIII/2014, tanggal 11 Agustus 2014 serta
hasil pemeriksaan bersama terhadap Pekerjaan PENGADAAN KOMPUTER PC Kegiatan Pengadaan
Peralatan Gedung Kantor pada Kantor Camat Mungkajang Tahun Anggaran 2014, dinyatakan bahwa
pekerjaan tersebut diatas telah selesai 100%, sehingga kepada CV. OSAKA JAYA ABADI dapat dibayarkan
keseluruhan Nilai Kontrak sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah) pada Bank Sulsel Cabang
Palopo.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG/JASA, PENGGUNA ANGGARAN

CV. OSAKA JAYA ABADI KANTOR CAMAT MUNGKAJANG

DAN PEMAKAMAN

LILY ADNAN WONG

Direktur
DAVID ESKODA, S.Ip, M.Si
NIP. 19671106 199003 1 016