PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jln. Kampali No. 04 Tlp. (0450) 21916 Fax (0450) 21916 email : disdukcapil@parigimoutongkab.go.id

P A R I G I
BERITA ACARA PEMERIKSAAN / PENILAIAN PEKERJAAN
Nomor: 17/ BA.PPP- RIBBON&CK/DUKCAPIL-IX/2018

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Belas Bulan September tahun Dua Ribu Delapan Belas Kami yang
bertanda tangan di bawah ini Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan ( PPHP ), yang ditunjuk berdasarkan
Surat keputusan Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Parigi Moutong No.
900/01/DUKCAPIL, tanggal 02 Januari 2018, dalam rangka Serah Terima Pekerjaan telah
mengadakan pemeriksaan/penilaian pada

- Pekerjaan : Pengadaan Ribbon dan Cleaning KIT Printer KTP-el

- Lokasi : Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. Parigi
Moutong
- Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Publik Dalam Bidang Kependudukan
Yang dilaksanakan oleh :
- Pelaksana : PT. ROBICOM CIPTA SOLUSINDO
- Nomor SPK : 17/SPK – RIBBON&CK/DUKCAPIL-VIII/2018
- Tanggal SPK : 16 Agustus 2018
- Nilai SPK : Rp. 195.270.000,-

Maka Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan ( PPHP ) berkesimpulan sebagai berikut :

1. PT. ROBICOM CIPTA SOLUSINDO sebagai penyedia barang telah menyelesaikan
pekerjaan Pengadaan Ribbon dan Cleaning KIT Printer KTP-el dan pekerjaan tersebut telah
diselesaikan dengan baik sesuai dengan spesifikasi serta ketentuan dalam kontrak.
2. Apabila terdapat kekurangan – kekurangan dan /atau cacat atas hasil pekerjaan dilapangan,
sesuai yang termuat lampiran II berita acara ini, Penyedia jasa wajib memperbaiki /
menyelesaikan selama Masa garansi.
3. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan ( PPHP ) akan memeriksa kembali, atas hasil perbaikan
pekerjaan tersebut.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang / Jasa DIPERIKSA OLEH :

PT. ROBICOM CIPTA SOLUSINDO PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN ( PPHP )
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN PARIGI MOUTONG

AM. ROBIYANTO I GEDE PASEK ARIAWAN, SH

Direktur NIP. 19760909 201409 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jln. Kampali No. 04 Tlp. (0450) 21916 Fax (0450) 21916 email : disdukcapil@parigimoutongkab.go.id

P A R I G I
Nomor : 17/LHPP.RIBBON&CK/DUKCAPIL-VIII/2018 Parigi, 12 September 2018
Lampiran : -
Perihal : Laporan Hasil Pemeriksaan/Penilaian Pekerjaan

Kepada Yth
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK)
Kegiatan Pengadaan Ribbon dan Cleaning KIT
Printer KTP-el
Di –
Tempat

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan dan penilaian Pekerjaan yang tertuang dalam Berita Acara
Pemeriksaan/Penilaian Pekerjaan No 17/BA.PPP.RIBBON&CK/DUKCAPIL-IX/2018 Tanggal 12
September 2018, beserta Lampirannya, maka dengan ini kami dari Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (
PPHP ) berkesimpulan Menerima, atas :

1. Pekerjaan : Pengadaan Ribbon dan Cleaning KIT Printer KTP-el

2. Lokasi : Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. Parigi Moutong
3. Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Publik Dalam Bidang Kependudukan
4. Pelaksanaa : PT. ROBICOM CIPTA SOLUSINDO
5. Nomor SPK : 17/SPK – RIBBON&CK/DUKCAPIL-VIII/2018
6. Tanggal SPK : 16 Agustus 2018
7. Nilai SPK : Rp. 195.270.000,-
8. Sumber Dana : APBD/DAK Non Fisik TAHUN 2018

Dengan demikian kepada Penyedia Jasa dapat dilakukan Serah Terima Pertama Pekerjaan ( Provisional Hand
Over ). jika terdapat kekurangan – kekurangan dan/atau cacat atas hasil pekerjaan, Penyedia jasa wajib
memperbaiki/menyelesaikannya.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

DIPERIKSA OLEH :
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN ( PPHP )
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN PARIGI MOUTONG

I GEDE PASEK ARIAWAN, SH

NIP. 19760909 201409 1 002

Tembusan Yth:
1. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. Parigi Moutong
2. Direktur PT. ROBICOM CIPTA SOLUSINDO
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jln. Kampali No. 04 Tlp. (0450) 21916 Fax (0450) 21916 email : disdukcapil@parigimoutongkab.go.id

P A R I G I
BERITA ACARA PENYELESAIAN ATAS PEKERJAAN
Nomor: 17/ BA.PAP- RIBBON&CK/DUKCAPIL-IX/2018

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Belas Bulan September tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Dari : I KETUT PUTRA,SKM

NIP : 19720222 199203 1 007
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Kampali No. 04 Kel. Kampal Kec. Parigi
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : AM. ROBIYANTO

Jabatan : Direktur PT. ROBICOM CIPTA SOLUSINDO
Alamat : Jl. Griya Hijau Raya No. 29 RT.010/005, Kel. Pakualam Kec. Serpong Utara Kota
Tanggerang Selatan
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perintah kerja (SPK) Nomor : 17/SPK – RIBBON&CK/DUKCAPIL-VIII/2018

tanggal 16 Agustus 2018, dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA
berupa :

Pekerjaan : Pengadaan Ribbon dan Cleaning KIT Printer KTP-el

Lokasi : Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. Parigi Moutong
Waktu Pelaksanaan : 30 (Tiga Puluh) hari kalender terhitung mulai tanggal 16 Agustus
2018 s/d 14 September 2018
Nilai SPK : Rp. 195.270.000,-( Seratus Sembilan Puluh Lima Juta Dua Ratus
Tujuh Puluh Ribu Rupiah);

Adapun pekerjaan Pengadaan Ribbon dan Cleaning KIT Printer KTP-el yang dimaksudkan telah
selesai 100% (seratus Persen) untuk selanjutnya dilaksananakan serah terima hasil pekerjaan oleh
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Barang/Jasa Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Parigi Moutong.

Demikian Berita Acara Penyelesaian Atas Pelaksanaan Pekerjaan ini kami buat dalam rangkap 5
(lima) untuk dipergunakan perlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. ROBICOM CIPTA SOLUSINDO PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

AM. ROBIYANTO I KETUT PUTRA,SKM

Direktur NIP. 19720222 199203 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jln. Kampali No. 04 Tlp. (0450) 21916 Fax (0450) 21916 email : disdukcapil@parigimoutongkab.go.id

P A R I G I
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAN
Nomor: 17/ BA.STHP- RIBBON&CK/DUKCAPIL- IX/2018

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Belas Bulan September tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat
di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. Parigi Moutong, berdasarkan keputusan Kepala
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Parigi Moutong No. 900/01/Dukcapil, tanggal
02 Januari 2018, yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Barang/Jasa
:

1. Nama : I GEDE PASEK ARIAWAN, SH

Nip : 19760909 201409 1 002

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa telah melaksanakan pemeriksaan berupa Pengadaan

Ribbon dan Cleaning KIT Printer KTP-el sesuai dengan Surat Perintah Kerja ( SPK ) Nomor :
17/SPK – RIBBON&CK/DUKCAPIL-VIII/2018 tanggal 16 Agustus 2018 yang diserahkan oleh :

Nama Perusahaan : PT. ROBICOM CIPTA SOLUSINDO

Alamat Perusahaan : Jl. Griya Hijau Raya No. 29 RT.010/005, Kel. Pakualam Kec. Serpong Utara
Kota Tanggerang Selatan

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan penilaian pekerjaan, dengan ini Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan (PPHP) menyatakan menerima atas pekerjaan Pengadaan Ribbon dan Cleaning KIT
Printer KTP-el sesuai ketentuan yang tercantum dalam Surat Perjanjian, dalam kondisi baik, cukup
dan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang / Jasa DIPERIKSA OLEH :

PT. ROBICOM CIPTA SOLUSINDO PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN ( PPHP )
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN PARIGI MOUTONG

AM. ROBIYANTO I GEDE PASEK ARIAWAN, SH

Direktur NIP. 19760909 201409 1 002

Mengetahui:
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

I KETUT PUTRA,SKM
NIP. 19720222 199203 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jln. Kampali No. 04 Tlp. (0450) 21916 Fax (0450) 21916 email : disdukcapil@parigimoutongkab.go.id

P A R I G I
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor: 17/BA.PBJ- RIBBON&CK/DUKCAPIL-IX/2018013

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Belas Bulan September tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini Bendahara Barang Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kab. Parigi Moutong, telah menerima hasil pekerjaan yang diserahkan oleh PT. ROBICOM CIPTA
SOLUSINDO (selaku penyedia barang/jasa) paket Pekerjaan berupa Pengadaan Ribbon dan
Cleaning KIT Printer KTP-el sesuai dengan Surat Perintah Kerja ( SPK ) Nomor : 17/SPK –
RIBBON&CK/DUKCAPIL-VIII/2018 tanggal 16 Agustus 2018 dan Berita Acara Serah Terima Hasil
Pekerjaan Nomor : 17/BA.STHP- RIBBON&CK/DUKCAPIL-IX/2018 tanggal 12 September 2018
sebagaimana daftar terlampir.

Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PT. ROBICOM CIPTA SOUSINDO BENDAHARA BARANG DINAS
KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KAB. PARIGI MOUTONG

1. NURSYAFRIANI A. ALMAHDALI : ................

( Pengurus Barang )
AM. ROBIYANTO
Direktur
2. MUHAMMAD AMIN : ................
( Pembantu Pengurus Barang )
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jln. Kampali No. 04 Tlp. (0450) 21916 Fax (0450) 21916 email : disdukcapil@parigimoutongkab.go.id

P A R I G I
BERITA ACARA PERSETUJUAN UNTUK PEMBAYARAN
Nomor: 17/BA.PUP- RIBBON&CK/DUKCAPIL-IX/2018

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Belas Bulan September tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Dari : I KETUT PUTRA,SKM

NIP : 19781203 199803 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Kampali No. 04 Ke. Kampal Kec. Parigi
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : AM. ROBIYANTO

Jabatan : Direktur PT. ROBICOM CIPTA SOLUSINDO
Alamat : Jl. Griya Hijau Raya No. 29 RT.010/005, Kel. Pakualam Kec. Serpong Utara Kota
Tanggerang Selatan
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kedua Belah Pihak telah setuju dan sepakat untuk pembayaran atas :
a. Pekerjaan : Pengadaan Ribbon dan Cleaning KIT Printer KTP-el
b. Lokasi : Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. Parigi Moutong
c. Pelaksana : PT. ROBICOM CIPTA SOLUSINDO
d. No SPK : 17/SPK– RIBBON&CK/DUKCAPIL-VIII/2018 tanggal 16 Agustus 2018
e. Nilai SPK : Rp.195.270.000,-(Seratus Sembilan Puluh Lima Juta Dua Ratus Tujuh
Puluh Ribu Rupiah);
f. Waktu Pelaksanaan : 30 ( Tiga Puluh ) hari kalender

2. Sesuai ketentuan yang tercantum dalam isi Surat Perintah Kerja serta Berita Acara Penyelesaian Atas
Pelaksanaan Pekerjaan dan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan, maka PIHAK KEDUA berhak
menerima dari PIHAK PERTAMA pembayaran sebesar Rp.195.270.000,- (Seratus Sembilan Puluh Lima
Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah); dan disetorkan langsung ke rekening PIHAK KEDUA BANK
BRI KCP Alam Sutra PT. ROBICOM CIPTA SOLUSINDO Nomor Rekening: 213501000206302 sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana
perlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. ROBICOM CIPTA SOLUSINDO PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

AM. ROBIYANTO I KETUT PUTRA,SKM

Direktur NIP. 19720222 199203 1 007

Mengetahui:
PEJABAT PENGGUNA ANGGARAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN PARIGI MOUTONG

Ir. LEWIS
NIP. 19681124 199503 1 002