LEMBAR PENYERAHAN KELENGKAPAN DOKUMEN

PENDUKUNG PENCAIRAN BELANJA MODAL / BELANJA

BARANG / JASA

Diterima Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Pemberdayaan Masyarakat dalam Percepatan
Infrastruktur Lingkungan Permukiman Wilayah Kelurahan Tanjung Sari (PM-PIK TANJUNG SARI)
Tanggal : 30 Mei 2018
Kegiatan : Pemberdayaan Masyarakat dalam Percepatan Infrastruktur Lingkungan Permukiman Wilayah
Kelurahan Tanjung Sari (PM-PIK TANJUNG SARI)
Pekerjaan : Konsultan Perencana Jerambah Beton Kampug Tengah RT 02 RW 01
Nilai : Rp 8,742,800

BELANJA MODAL

Kontrak / SPK No : 04/SPK-PL/PRNC-SJ/BLP-TS/APBD-BTM/V/2018

Tanggal : 23 Mei 2018

BA Hasil Pemeriksaan : 04/BA-PHP/BLP-TS/APBD-BTM/V/2018

Tanggal : 30 Mei 2018

Dokumentasi

Bendahara Barang
KECAMATAN BELAKANG PADANG

AMILIA KHAIRUNNISA
NIP. 19820421 201001 2 003
 RESUME KONTRAK
Surat perintah Kerja Nomor dan Tanggal : 04/SPK-PL/PRNC-SJ/BLP-TS/APBD-BTM/V/2018, tanggal 23 Mei 2018
APBD : Kota Batam Tahun Anggaran 2018

Nama PPK : ASHRAF ALI, SE

Nip. 19670418 198903 1 002
Nama PPTK : SYAFRIADI, SE
Nip. 19621128 200701 1 006
Nama Bendahara Pengeluaran : NORAZILAH
NIP. 19830910 201212 2 001
Nama Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan : AMILIA KHAIRUNNISA
NIP. 19820421 201001 2 003
Nama Pejabat Pengadaan : HARRY DWI PUTRA, SH
Nip. 19850920 201001 1 001
Kegiatan : Pemberdayaan Masyarakat dalam Percepatan Infrastruktur Lingkungan Permukiman
Wilayah Kelurahan Tanjung Sari (PM-PIK TANJUNG SARI)
Pekerjaan : Konsultan Perencana Jerambah Beton Kampug Tengah RT 02 RW 01
Sumber Dana : APBD Kota Batam Tahun Anggaran 2018

Konsultan Perencana : CV. Royal Palais

Alamat : Perum Bukit Indah Sukajadi Cluster Nirwana Jalan Pandan Papua No. 26
Direktur YELNA YURISTIARY, ST.MT
NPWP : 74.725.317.7.225.000
Harga SPK : Rp 8,742,800
Terbilang Delapan Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Rupiah.

Berita Acara Laporan Kemajuan Pekerjaan

Nomor : 04/BA-LKP/BLP-TS/APBD-BTM/V/2018
Hari : Rabu
Tanggal : 30 Mei 2018
Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Nomor : 04/BA-PHP/BLP-TS/APBD-BTM/V/2018
Hari : Rabu
Tanggal : 30 Mei 2018
Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan
Nomor : 04/BA-PP/BLP-TS/APBD-BTM/V/2018
Hari : Rabu
Tanggal : 30 Mei 2018
Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
Nomor : 04/BAST/BLP-TS/APBD-BTM/V/2018
Hari : Rabu
Tanggal : 30 Mei 2018
Berita Persetujuan Pembayaran Pekerjaan
Nomor : 04/BA-PEMB/BLP-TS/APBD-BTM/VII/2018
Hari : Senin
Tanggal : 2 Juli 2018

PENGGUNA ANGGRAN/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KECAMATAN BELAKANG PADANG
TAHUN ANGGARAN 2018

ASHRAF ALI, SE
Nip. 19670418 198903 1 002
 KARTU KENDALI KONTRAK

OPD : KECAMATAN BELAKANG PADANG

Kegiatan : Pemberdayaan Masyarakat dalam Percepatan Infrastruktur Lingkungan Permukiman Wilayah Kelurahan
Tanjung Sari (PM-PIK TANJUNG SARI)
Kode Rekening : 5.2.3.22.004.
ANGGARAN : Rp 8,745,000.00
Penyedia Jasa : CV. Royal Palais
No SPK : 04/SPK-PL/PRNC-SJ/BLP-TS/APBD-BTM/V/2018
Masa Pelaksanaan : 9 ( sembilan) Hari Kalender

NO URAIAN/PEKERJAAN NILAI KONTRAK PENGAJUAN SISA KONTRAK KETERANGAN

Konsultan Perencana Jerambah Beton Kampug

1 8,742,800.00 8,742,800.00
Tengah RT 02 RW 01

JUMLAH 8,742,800.00 -

Batam, Juli 2018

PPTK

SYAFRIADI, SE
Nip. 19621128 200701 1 006
 PROGRAM BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

NOMOR : 04/BA-PHP/BLP-TS/APBD-BTM/V/2018
PERCEPATAN INFRASTRUKTUR KELURAHAN (PIK)
TANGGAL : : 30 Mei 2018
TAHUN ANGGARAN 2018 PEKERJAAN : Konsultan Perencana Jerambah Beton Kampug Tengah RT
02 RW 01

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh bulan Mei tahun Dua Ribu Delapan Belas (30 Mei 2018) kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dalam Percepatan Infrastruktur
I. SYAFRIADI, SE Lingkungan Permukiman Wilayah Kelurahan Tanjung Sari (PM-PIK TANJUNG SARI),
Pekerjaan Konsultan Perencana Jerambah Beton Kampug Tengah RT 02 RW 01, Tahun
Anggaran 2018
II. YELNA YURISTIARY, ST.MT Direktur CV. Royal Palais, selaku Konsultan Perencana Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
dalam Percepatan Infrastruktur Lingkungan Permukiman Wilayah Kelurahan Tanjung Sari (PM-
PIK TANJUNG SARI) Pekerjaan Konsultan Perencana Jerambah Beton Kampug Tengah RT 02
RW 01, Tahun Anggaran 2018
III. AMILIA KHAIRUNNISA Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dalam Percepatan
Infrastruktur Lingkungan Permukiman Wilayah Kelurahan Tanjung Sari (PM-PIK TANJUNG
SARI), Pekerjaan Konsultan Perencana Jerambah Beton Kampug Tengah RT 02 RW 01, Tahun
Anggaran 2018

Telah Bersama - sama melakukan Opname / pemeriksaan Pekerjaan Konsultan Perencana Jerambah Beton Kampug Tengah RT 02
RW 01, yang dilaksanakan oleh CV. Royal Palais Berdasarkan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : 04/SPK-PL/PRNC-SJ/BLP-TS/APBD-
BTM/V/2018, Tanggal 23 Mei 2018, menyatakan bahwa pekerjaan telah selesai 100 %.

Nilai Bobot Tahap Penyelesaian

tiap bagian Penyelesaian tiap Pekerjaan
No Uraian Kegiatan
Pekerjaan bagian. Pek
(%) (%) (%)

I BIAYA LANGSUNG PERSONIL 70.02 100.00 70.02

(REMUNERATION)
II BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL 29.98 100.00 29.98
(DIRECT REIMBURSABLE COST)
Jumlah 100.00 100.00
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan keadaan yang sebenarnya dalam rangkap 6 (enam) untuk dapat dipergunakan

YANG MELAKUKAN OPNAME/ PEMERIKSAAN KEGIATAN

1 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : SYAFRIADI, SE :

(PPTK)
Nip. 19621128 200701 1 006

2 Konsultan Perencana : YELNA YURISTIARY, ST.MT :

CV. Royal Palais Direktur

3 Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan : AMILIA KHAIRUNNISA :

Pengadaan Barang/ Jasa NIP. 19820421 201001 2 003

Menyetujui :
CAMAT BELAKANG PADANG
Selaku PENGGUNA ANGGARAN /
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

ASHRAF ALI, SE
Nip. 19670418 198903 1 002
 PEMERINTAH KOTA BATAM BERITA ACARA LAPORAN KEMAJUAN
KECAMATAN BELAKANG PADANG
TAHUN ANGGARAN 2018
PEKERJAAN

KEGIATAN : Pemberdayaan Masyarakat dalam Percepatan Infrastruktur Lingkungan Nomor : 04/BA-LKP/BLP-TS/APBD-BTM/V/2018

Permukiman Wilayah Kelurahan Tanjung Sari (PM-PIK TANJUNG SARI)
PEKERJAAN : Konsultan Perencana Jerambah Beton Kampug Tengah RT 02 RW 01 Tanggal : 30 Mei 2018

TAHUN ANGGARAN : 2018 Lampiran :

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh bulan Mei tahun Dua Ribu Delapan Belas (30 Mei 2018) kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. SYAFRIADI, SE : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dalam Percepatan Infrastruktur Lingkungan Permukiman Wilayah
Kelurahan Tanjung Sari (PM-PIK TANJUNG SARI), Pekerjaan Konsultan Perencana Jerambah Beton Kampug Tengah RT 02 RW
01, Tahun Anggaran 2018

II. YELNA YURISTIARY, ST.MT : Direktur CV. Royal Palais, selaku Konsultan Perencana Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dalam Percepatan Infrastruktur
Lingkungan Permukiman Wilayah Kelurahan Tanjung Sari (PM-PIK TANJUNG SARI) Pekerjaan Konsultan Perencana Jerambah
Beton Kampug Tengah RT 02 RW 01, Tahun Anggaran 2018

Dengan ini menyatakan telah melakukan pemeriksaan dan penelitian atas hasil pekerjaan untuk :

a. Pekerjaan : Konsultan Perencana Jerambah Beton Kampug Tengah RT 02 RW 01

b. Tahun Anggaran : 2018

c. OPD : KECAMATAN BELAKANG PADANG
d. Konsultan Perencana : CV. Royal Palais
e. No. Kontrak, Tanggal : 04/SPK-PL/PRNC-SJ/BLP-TS/APBD-BTM/V/2018
f. Nilai Kontrak : Rp 8,742,800.00
Telah bersama-sama melakukan Pemeriksaan dan Penelitian atas laporan kemajuan pekerjaan Konsultan Perencana Jerambah Beton Kampug Tengah RT 02 RW 01, Tahun Anggaran 2018, dengan hasil
pekerjaan sebagai berikut :
PERINCIAN
PRESTASI PENYELESAIAN THD SELURUH
NO URAIAN KEGIATAN PRESTASI TINGKAT PENYELESAIAN PEKERJAAN (%)
PEKERJAAN (%) PEKERJAAN (%)

I BIAYA LANGSUNG PERSONIL 70.02 100.00 70.02

(REMUNERATION)
II BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL
(DIRECT REIMBURSABLE COST) 29.98 100.00 29.98
JUMLAH 100.00%
TINGKAT KEMAJUAN PEKERJAAN 100.00
TERBILANG : seratus persen

Demikian Berita Acara ini dibuatkan dengan keadaan sebenar-benarnya dalam rangkap 6 (Enam) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK) KONSULTAN PERENCANA
KECAMATAN BELAKANG PADANG CV. Royal Palais

SYAFRIADI, SE YELNA YURISTIARY, ST.MT

Nip. 19621128 200701 1 006 Direktur

Mengetahui :
CAMAT BELAKANG PADANG
Selaku PENGGUNA ANGGARAN /
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

ASHRAF ALI, SE
Nip. 19670418 198903 1 002
 PROGRAM BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

NOMOR : 04/BAST/BLP-TS/APBD-BTM/V/2018

TANGGAL : 30 Mei 2018

PERCEPATAN INFRASTRUKTUR KELURAHAN (PIK)
TAHUN ANGGARAN 2018 PEKERJAAN : Konsultan Perencana Jerambah Beton Kampug Tengah RT 02
RW 01

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh bulan Mei tahun Dua Ribu Delapan Belas (30 Mei 2018) kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : ASHRAF ALI, SE
Jabatan : Selaku Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dalam Percepatan Infrastruktur
Lingkungan Permukiman Wilayah Kelurahan Tanjung Sari (PM-PIK TANJUNG SARI), Tahun Anggaran 2018
Berkedudukan : Kantor Kecamatan Belakang Padang Jl. Sekanak Raya Telp. (0778) 312264, Fax. (0778) 312264, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

II. Nama : YELNA YURISTIARY, ST.MT

Jabatan : Direktur, CV. Royal Palais
Berkedudukan : Perum Bukit Indah Sukajadi Cluster Nirwana Jalan Pandan Papua No. 26 , selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa nomor : 04/BA-PHP/BLP-TS/APBD-BTM/V/2018, tanggal 30 Mei 2018, dengan ini
menyatakan telah mengadakan Serah Terima, Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dalam Percepatan Infrastruktur Lingkungan Permukiman Wilayah Kelurahan Tanjung
Sari (PM-PIK TANJUNG SARI) Pekerjaan Konsultan Perencana Jerambah Beton Kampug Tengah RT 02 RW 01, Tahun Anggaran 2018, dengan ketentuan sebagai
berikut :

PASAL 1
1. PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dari PIHAK KEDUA untuk :
a. Pekerjaan :
Konsultan Perencana Jerambah Beton Kampug Tengah RT 02 RW 01
b. Instansi : Kecamatan Belakang Padang
c. Konsultan : CV. Royal Palais
d. Surat Perjanjian : 04/SPK-PL/PRNC-SJ/BLP-TS/APBD-BTM/V/2018
Tanggal : 23 Mei 2018
Nilai : Rp 8,742,800.00 Terbilang : Delapan Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Rupiah.

PASAL 2

Penyerahan Pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 di atas berupa Laporan Pekerjaan Konsultan Perencana Jerambah Beton Kampug Tengah RT 02 RW 01
Tahun Anggaran 2018.
Penyerahan sebagaimana dimaksud berupa :
1. Rencana Kerja Syarat-Syarat (RKS)
2. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
3. Gambar Rencana
4. Laporan Akhir
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut diatas dalam Rangkap 6 (enam) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PENGGUNA ANGGARAN/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KONSULTAN PERENCANA
KECAMATAN BELAKANG PADANG CV. ROYAL PALAIS
TAHUN ANGGARAN 2018

ASHRAF ALI, SE YELNA YURISTIARY, ST.MT

Nip. 19670418 198903 1 002 Direktur
 BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN
Nomor : 04/BA-PP/BLP-TS/APBD-BTM/V/2018
Tanggal : 30 Mei 2018

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh bulan Mei tahun Dua Ribu Delapan Belas (30 Mei 2018) kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : ASHRAF ALI, SE
Jabatan : Camat Belakang Padang Kecamatan Belakang Padang Selaku Pengguna Anggaran/ Pejabat
Pembuat Komitmen Kecamatan Belakang Padang.
Alamat : Kantor Kecamatan Belakang Padang
Jl. Sekanak Raya Telp. (0778) 312264, Fax. (0778) 312264
Selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : YELNA YURISTIARY, ST.MT

Jabatan : Direktur, CV. ROYAL PALAIS
Alamat : Perum Bukit Indah Sukajadi Cluster Nirwana Jalan Pandan Papua No. 26
Selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja ( SPK ) Nomor : 04/SPK-PL/PRNC-SJ/BLP-TS/APBD-BTM/V/2018, Tanggal 23

Mei 2018, PIHAK KEDUA telah menyelesaikan Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dalam Percepatan Infrastruktur
Lingkungan Permukiman Wilayah Kelurahan Tanjung Sari (PM-PIK TANJUNG SARI), Pekerjaan Konsultan
Perencana Jerambah Beton Kampug Tengah RT 02 RW 01 dan diterima oleh PIHAK PERTAMA.

Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 6 ( Enam ) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PENGGUNA ANGGARAN/PEJABAT PEMBUAT KONSULTAN PERENCANA
KOMITMEN CV. ROYAL PALAIS
KECAMATAN BELAKANG PADANG

ASHRAF ALI, SE YELNA YURISTIARY, ST.MT

Nip. 19670418 198903 1 002 Direktur
Nomor : 04/SP-Byr/RP/VI/2018 Batam, 4 Juni 2018
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran

Kepada Yth.
Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen
Kecamatan Belakang Padang
Di
Batam

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK)
Nomor : 04/SPK-PL/PRNC-SJ/BLP-TS/APBD-BTM/V/2018
Tanggal : 23 Mei 2018
atas Pekerjaan : Konsultan Perencana Jerambah Beton Kampug Tengah RT 02 RW 01
Kegiatan : Pemberdayaan Masyarakat dalam Percepatan Infrastruktur Lingkungan
Permukiman Wilayah Kelurahan Tanjung Sari (PM-PIK TANJUNG SARI)
Antara : Pengguna Anggaran Kecamatan Belakang Padang Dengan CV. ROYAL
PALAIS

maka bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Bapak agar kiranya kepada kami
dapat diberikan pembayaran sebesar:

Rp 8,742,800.00 (Terbilang : Delapan Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Dua Ribu
Delapan Ratus Rupiah.)

Pembayaran tersebut mohon ditransfer ke :

Rekening : BANK RIAU KEPRI
Nomor Rekening : 10-60-80311-9
Atas Nama : CV. ROYAL PALAIS

Hormat Kami,
CV. Royal Palais

YELNA YURISTIARY, ST.MT

Direktur
 PROGRAM BERITA ACARA PERSETUJUAN PEMBAYARAN

NOMOR : 04/BA-PEMB/BLP-TS/APBD-BTM/VII/2018
PERCEPATAN INFRASTRUKTUR TANGGAL : 2 Juli 2018
KELURAHAN (PIK)
PEKERJAAN : Konsultan Perencana Jerambah Beton Kampug Tengah
RT 02 RW 01

Pada hari ini Senin tanggal Dua bulan Juli tahun Dua Ribu Delapan Belas (2 Juli 2018), yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ASHRAF ALI, SE

Jabatan : Selaku Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dalam
Percepatan Infrastruktur Lingkungan Permukiman Wilayah Kelurahan Tanjung Sari (PM-PIK TANJUNG
SARI), Tahun Anggaran 2018
Berkedudukan : Kantor Kecamatan Belakang Padang Jl. Sekanak Raya Telp. (0778) 312264, Fax. (0778) 312264,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : YELNA YURISTIARY, ST.MT

Jabatan : Direktur, CV. ROYAL PALAIS
Berkedudukan : Perum Bukit Indah Sukajadi Cluster Nirwana Jalan Pandan Papua No. 26 , selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Telah bersama-sama melakukan Penelitian/ Pemeriksaan Pelaksanaan Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dalam Percepatan
Infrastruktur Lingkungan Permukiman Wilayah Kelurahan Tanjung Sari (PM-PIK TANJUNG SARI), Pekerjaan Konsultan Perencana
Jerambah Beton Kampug Tengah RT 02 RW 01, yang dilaksanakan oleh CV. ROYAL PALAIS dengan Surat Perjanjian Kerja (SPK)
Nomor : 04/SPK-PL/PRNC-SJ/BLP-TS/APBD-BTM/V/2018, Tanggal 23 Mei 2018.

Dengan ini menyatakan :

1. Telah mengadakan penelitian dan penilaian atas keseluruhan jenis kerja dari kegiatan yang telah dilaksanakan hingga saat ini, bahwa
Konsultan Perencana tersebut telah menyelesaikan 100 % Pekerjaan Konsultan Perencana Jerambah Beton Kampug Tengah RT 02 RW
01 Tahun Anggaran 2018, sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Nomor:
04/BA-PHP/BLP-TS/APBD-BTM/V/2018, tanggal 30 Mei 2018.

2. Berdasarkan Tata Cara Pembayaran dari surat Perjanjian Kerja (SPK) Nomor : 04/SPK-PL/PRNC-SJ/BLP-TS/APBD-BTM/V/2018,
Tanggal 23 Mei 2018, maka Konsultan yang bersangkutan telah berhak menerima Pembayaran 100 % dari Nilai Kontrak, dengan rincian
sebagai berikut :
- Nilai Kontrak Rp 8,742,800.00
- Di bayarkan 100 % dari kontrak Rp 8,742,800.00
- PPn 10% Rp 794,800.00
- Jumlah Setelah dikurangi PPn Rp 7,948,000.00
- PPh Pasal 4 ayat 2 ( 4 % ) Rp 317,920.00

Jumlah yang diterima (setelah dipotong pajak PPh) Rp 7,630,080.00

Pembulatan Rp 7,630,000.00
Terbilang : Tujuh Juta Enam Ratus Tiga Puluh Ribu
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut diatas dalam Rangkap 6 (enam) untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PENGGUNA ANGGARAN/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KONSULTAN PERENCANA
KECAMATAN BELAKANG PADANG CV. ROYAL PALAIS
TAHUN ANGGARAN 2018

ASHRAF ALI, SE YELNA YURISTIARY, ST.MT

Nip. 19670418 198903 1 002 Direktur
 KWITANSI
Nomor : 04/KWITANSI/BLP-TS/APBD-BTM/VII/2018

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN KECAMATAN BELAKANG PADANG KOTA BATAM
UANG SEBANYAK : Rp 8,742,800.00
Terbilang : Delapan Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Rupiah.

SUMBER DANA : APBD Kota Batam

KODE REKENING : 5.2.3.22.004.
DIBAYAR KEPADA : CV. ROYAL PALAIS
YAITU : Dibayar termyn 100% dari Nilai kontrak Pekerjaan Konsultan Perencana Jerambah Beton Kampug Tengah RT 02
RW 01, Berdasarkan Surat Perjanjian No. 04/SPK-PL/PRNC-SJ/BLP-TS/APBD-BTM/V/2018, Tanggal 23 Mei
2018.

BERDASARKAN : Berita Acara Lap Kemajuan Pek No. : 04/BA-LKP/BLP-TS/APBD-BTM/V/2018

Tanggal : 30 Mei 2018
Berita Acara Pemeriksaan No. : Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Tanggal : 30 Mei 2018
Berita Acara Serah Terima Pekerjaan No. : 04/BAST/BLP-TS/APBD-BTM/V/2018
Tanggal : 30 Mei 2018
Berita Acara Pembayaran No. : 04/BA-PEMB/BLP-TS/APBD-BTM/VII/2018
Tanggal : 2 Juli 2018

Mengetahui/menyetujui Batam, Juli 2018

Pengguna Anggaran Yang terima
KECAMATAN BELAKANG PADANG CV. Royal Palais

ASHRAF ALI, SE YELNA YURISTIARY, ST.MT

Nip. 19670418 198903 1 002 Direktur

LUNAS DIBAYAR : Tanggal, Juli 2018

Bendahara Pengeluaran PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

KECAMATAN BELAKANG PADANG Pemberdayaan Masyarakat dalam Percepatan Infrastruktur
Lingkungan Permukiman Wilayah Kelurahan Tanjung Sari (PM-
PIK TANJUNG SARI)

NORAZILAH SYAFRIADI, SE
NIP. 19830910 201212 2 001 Nip. 19621128 200701 1 006