KEG.

: PEMELIHARAAN RUTIN / BERKALA BANGUNAN SEKOLAH SD

PEK. : BELANJ MODAL GEDUNG DAN BANGUNAN - PENGADAAN BANGUNAN GEDUNG TEMPAT KERJA LAINNYA
KONSTRUKSI PAGAR (PENGAWASAN KECAMATAN BEBANDEM)

NO. URAIAN HARI TANGGAL BULAN TAHUN TGL/BLN/THN NOMOR SURAT

1 BERITA ACARA PEMBAYARAN Rabu Lima Belas Agustus Dua Ribu Delapan Belas 15 Agustus 2018 602.1/ /VIII/PSD/Disdikpora/2018

2 PERSETUJUAN PEMBAYARAN Rabu Lima Belas Agustus Dua Ribu Delapan Belas 15 Agustus 2018 602.1/ /VIII/PSD/Disdikpora/2018

3 B.A. SERAH TERIMA PEKERJAAN Rabu Satu Agustus Dua Ribu Delapan Belas 1 Agustus 2018 602.1/ /VIII/PSD/Disdikpora/2018

4 B. A. SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Rabu Satu Agustus Dua Ribu Delapan Belas 1 Agustus 2018 602.1/ /PPHP/PSD/IX/Disdikpora/2018

5 B. A. PEMERIKSAAN PEKERJAAN Rabu Satu Agustus Dua Ribu Delapan Belas 1 Agustus 2018 602.1/ /PPHP/PSD/IX/Disdikpora/2018

6 PERSETUJUAN PEMERIKSAAN Selasa Tiga Puluh Satu Juli Dua Ribu Delapan Belas 31 Juli 2018 602.1/ /VIII/PSD/Disdikpora/2018
KEG. : PEMELIHARAAN RUTIN / BERKALA BANGUNAN SEKOLAH SD
PEK. : BELANJ MODAL GEDUNG DAN BANGUNAN - PENGADAAN BANGUNAN GEDUNG TEMPAT KERJA LAINNYA
KONSTRUKSI PAGAR (PENGAWASAN KECAMATAN KARANGASEM)

NO. URAIAN HARI/TANGGAL NOMOR SURAT

1 BERITA ACARA PEMBAYARAN Kamis, 16 Agutus 2018 602.1/ /VIII/PSD/Disdikpora/2018

2 PERSETUJUAN PEMBAYARAN Rabu, 15 Agustus 2018 602.1/ /VIII/PSD/Disdikpora/2018

3 B.A. SERAH TERIMA PEKERJAAN Jumat, 10 Agustus 2018 602.1/ /VIII/PSD/Disdikpora/2018

4 B. A. SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Jumat, 10 Agustus 2018 602.1/ /PPHP/PSD/IX/Disdikpora/2018

5 B. A. PEMERIKSAAN PEKERJAAN Jumat, 10 Agustus 2018 602.1/ /PPHP/PSD/IX/Disdikpora/2018

6 PERSETUJUAN PEMERIKSAAN Kamis, 9 Agustus 2018 602.1/ /PPHP/PSD/IX/Disdikpora/2018

LAMPIRAN VII

Dokumen Pembayaran
PEKERJAAN 100% sekaligus (dengan
jaminan pemeliharaan)
1. Kwitansi
2. Surat Permohonan Pembayaran
3.  Surat Persetujuan Pembayaran
4.  Berita Acara Pembayaran
5. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
6. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
7. Berita Acara Serah Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
8. Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
9. Surat Permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
10.  Surat Persetujuan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
KEG. : PEMELIHARAAN RUTIN / BERKALA BANGUNAN SEKOLAH SD
PEK. : BELANJ MODAL GEDUNG DAN BANGUNAN - PENGADAAN BANGUNAN GEDUNG TEMPAT KERJA LAINNYA
KONSTRUKSI PAGAR (PENGAWASAN KECAMATAN BEBANDEM)

NO. URAIAN HARI TANGGAL BULAN TAHUN TGL/BLN/THN NOMOR SURAT

1 BERITA ACARA PEMBAYARAN Rabu Lima Belas Agustus Dua Ribu Delapan Belas 15 Agustus 2018 602.1/20/VIII/PSD/Disdikpora/2018

2 PERSETUJUAN PEMBAYARAN Rabu Lima Belas Agustus Dua Ribu Delapan Belas 15 Agustus 2018 602.1/19/VIII/PSD/Disdikpora/2018

3 B.A. SERAH TERIMA PEKERJAAN Rabu Satu Agustus Dua Ribu Delapan Belas 1 Agustus 2018 602.1/18/VIII/PSD/Disdikpora/2018

4 B. A. SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Rabu Satu Agustus Dua Ribu Delapan Belas 1 Agustus 2018 602.1/128/PPHP/PSD/VIII/Disdikpora/2018

5 B. A. PEMERIKSAAN PEKERJAAN Rabu Satu Agustus Dua Ribu Delapan Belas 1 Agustus 2018 602.1/127/PPHP/PSD/VIII/Disdikpora/2018

6 PERSETUJUAN PEMERIKSAAN Selasa Tiga Puluh Satu Juli Dua Ribu Delapan Belas 31 Juli 2018 602.1/144/VII/PSD/Disdikpora/2018
KEG. : PEMELIHARAAN RUTIN / BERKALA BANGUNAN SEKOLAH SD
PEK. : BELANJ MODAL GEDUNG DAN BANGUNAN - PENGADAAN BANGUNAN GEDUNG TEMPAT KERJA LAINNYA
KONSTRUKSI PAGAR (PENGAWASAN KECAMATAN KARANGASEM)

NO. URAIAN HARI/TANGGAL NOMOR SURAT

1 BERITA ACARA PEMBAYARAN Kamis, 16 Agutus 2018 602.1/ /VIII/PSD/Disdikpora/2018

2 PERSETUJUAN PEMBAYARAN Rabu, 15 Agustus 2018 602.1/ /VIII/PSD/Disdikpora/2018

3 B.A. SERAH TERIMA PEKERJAAN Jumat, 10 Agustus 2018 602.1/ /VIII/PSD/Disdikpora/2018

4 B. A. SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Jumat, 10 Agustus 2018 602.1/ /PPHP/PSD/IX/Disdikpora/2018

5 B. A. PEMERIKSAAN PEKERJAAN Jumat, 10 Agustus 2018 602.1/ /PPHP/PSD/IX/Disdikpora/2018

6 PERSETUJUAN PEMERIKSAAN Kamis, 9 Agustus 2018 602.1/ /PPHP/PSD/IX/Disdikpora/2018

 Nomor : 01- TGH/2018
NPWP : 01.617.720.6-907.000
Rek. Belanja : 1.01.1.01.01.16.23.5.2.3.49.27

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara Umum Daerah Kabupaten Karangasem

Terbilang : Dua Puluh Tiga Juta Delapan Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Keperluan : Pembayaran Sekaligus Sebesar 100% Pekerjaan Belanja Modal Gedung dan Bangunan -
Pengadaan Bangunan Kesehatan, Bangunan Rumah Sakit Umum ( Jasa Konsultasi
Perencanaan Gedung Radiologi ) pada Kegiatan Pelayanan Dan Penunjang Pelayanan
BLUD RSUD Karangasem di Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kab.
Karangasem TA. 2018, sesuai Surat Perintah Kerja (SPK) :
Nomor | tanggal : 602.1/104/V/PSD/Disdikpora/2018 / 4 Mei 2018
No. Addendum |tgl : -
Nilai pekerjaan : Rp 19,976,000.00
Sumber Dana : APBD Kab. Karangasem
Bidang : PSD

Jumlah Uang : Rp 19,976,000.00

Amlapura,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Konsultan Pengawas

(PPTK) CV. ASTACIPTA

I WAYAN WARJANA, ST.,MAP I WAYAN MUDITA, ST

NIP. 19790607 201101 1 003 Direktur

Mengetahui/setuju dibayar,
Kuasa Pengguna Anggaran/KPA/PPK/ Bidang Pembinaan SD
Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga
Kabupaten Karangasem

I NYOMAN SELATRA, Spd.,M.Ag

NIP. 19611231 198303 1 276
 Nomor : 01- TGH/2018
NPWP : 01.617.720.6-907.000
Rek. Belanja : 1.01.1.01.01.16.23.5.2.3.49.27

FAKTUR PENAGIHAN

Sudah diterima dari : Bendahara Umum Daerah Kabupaten Karangasem

Terbilang : Dua Puluh Tiga Juta Delapan Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Keperluan : Pembayaran Sekaligus Sebesar 100% Pekerjaan Belanja Modal Gedung dan Bangunan -
Pengadaan Bangunan Kesehatan, Bangunan Rumah Sakit Umum ( Jasa Konsultasi
Perencanaan Gedung Radiologi ) pada Kegiatan Pelayanan Dan Penunjang Pelayanan
BLUD RSUD Karangasem di Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kab.
Karangasem TA. 2018, sesuai Surat Perintah Kerja (SPK) :
Nomor | tanggal : 602.1/104/V/PSD/Disdikpora/2018 / 4 Mei 2018
No. Addendum |tgl : -
Nilai pekerjaan : Rp 19,976,000.00
Sumber Dana : APBD Kab. Karangasem
Bidang : PSD

Jumlah Uang : Rp 19,976,000.00

Amlapura,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Konsultan Pengawas

(PPTK) CV. ASTACIPTA

I WAYAN WARJANA, ST.,MAP I WAYAN MUDITA, ST

NIP. 19790607 201101 1 003 Direktur

Mengetahui/setuju dibayar,
Kuasa Pengguna Anggaran/KPA/PPK/ Bidang Pembinaan SD
Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga
Kabupaten Karangasem

I NYOMAN SELATRA, Spd.,M.Ag

NIP. 19611231 198303 1 276
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
Jl. Veteran - Amlapura

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 602.1/20/VIII/PSD/Disdikpora/2018

Pada hari ini, Rabu tanggal Lima Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang bertandatangan di
bawah ini :

1. Nama : I NYOMAN SELATRA, Spd.,M.Ag

Nip : 19611231 198303 1 276
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran / Kepala Bidang Pembinaan SD Pada Dinas
Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga Kabupaten Karangasem
Menjalankan jabatan tersebut dan dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kepemudaan
dan Olah Raga Kabupaten Karangasem yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2.  Nama : I WAYAN MUDITA, ST

Jabatan : Direktur, CV. ASTACIPTA
Alamat : BTN. Taman Asri Blok E no 41, Subagan Kab Karangasem
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. ASTACIPTA yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
I. Nama Pekerjaan : Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Pengadaan Bangunan Kesehatan,

Bangunan Rumah Sakit Umum ( Jasa Konsultasi Perencanaan Gedung Radiologi )

Nomor SPK / Tgl. : 602.1/104/V/PSD/Disdikpora/2018 / 4 Mei 2018
Nomor Addendum / Tgl. : -
Nilai SPK : Rp 19,976,000.00
Sumber Dana : APBD Kab. Karangasem

II. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan No. 602.1/18/VIII/PSD/Disdikpora/2018, tanggal 1 Agustus 2018

Dengan ini menyatakan bahwa :

A. Sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) tersebut diatas, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran
angsuran sesuai dengan perincian sebagai berikut:
1.Pembayaran
- BAP saat ini : 100% x 19,976,000 = Rp 19,976,000.00 (A)
2. Pengurangan
- Uang Muka : - x- = -
- Angsuran sebelumnya: = - = Rp - (B)

3. Jumlah yang dibayarkan sebesar : = Rp 19,976,000.00 (A-B)

Dua Puluh Tiga Juta Delapan Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah
B. PIHAK KEDUA sepakat dengan jumlah pembayaran tersebut di atas dan dibayarkan ke rekening Bank Nomor
022.02.02.12751-5 atas nama CV. ASTACIPTA pada PT Bank BPD Bali Cabang Karangasem.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Amlapura, tanggal tersebut diatas.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Kuasa Pengguna Anggaran/KPA/PPK/ Bidang Pembinaan SD Konsultan Pengawas
Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga CV. ASTACIPTA
Kabupaten Karangasem

I NYOMAN SELATRA, Spd.,M.Ag I WAYAN MUDITA, ST

NIP. 19611231 198303 1 276 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
Jl. Veteran - Amlapura

Nomor : 602.1/19/VIII/PSD/Disdikpora/2018 Kepada :

Lampiran : - Yth. CV. ASTACIPTA
Perihal : Persetujuan Pembayaran
Sekaligus (100%) di -
Amlapura

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat CV. ASTACIPTA Nomor : 89/MTS/BA. Pem./VIII/2018 tanggal 14
Agustus 2018 perihal Permohonan Pembayaran Sekaligus (100%), dan sesuai dengan syarat-
syarat pada Surat Perintah Kerja (SPK) :
Nama Pekerjaan : Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Pengadaan Bangunan
Kesehatan, Bangunan Rumah Sakit Umum ( Jasa Konsultasi
Perencanaan Gedung Radiologi )
Nomor SPK / Tgl. : 602.1/104/V/PSD/Disdikpora/2018 / 4 Mei 2018
Nomor Addendum / Tgl. : -
Nilai SPK : Rp 19,976,000.00
Sumber Dana : APBD Kab. Karangasem

Maka dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan pembayaran sekaligus (100%). Sebesar
100% x Rp. 19976000= Rp. 19976000( Dua Puluh Tiga Juta Delapan Ratus Delapan Puluh Lima
Ribu Rupiah ).

Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti dan atas kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Amlapura, 15 Agustus 2018

Kuasa Pengguna Anggaran/KPA/PPK/ Bidang Pembinaan SD

Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga
Kabupaten Karangasem

I NYOMAN SELATRA, Spd.,M.Ag

NIP. 19611231 198303 1 276
Nomor : 89/MTS/BA. Pem./VIII/2018 Kepada :
Lampiran : - Yth. Kuasa Pengguna Anggaran/KPA/PPK
Perihal : Permohonan Pembayaran Bidang Pembinaan SD Dinas
Sekaligus (100%) Pendidikan Kepemudaan dan Olah
Raga Kab. Karangasem

di -
Amlapura

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Penyelesaian Pekerjaan berdasarkan Surat Perintah Kerja(SPK) :

Nama Pekerjaan : Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Pengadaan

Bangunan Kesehatan, Bangunan Rumah Sakit Umum ( Jasa
Konsultasi Perencanaan Gedung Radiologi )
Nomor SPK / Tgl. : 602.1/104/V/PSD/Disdikpora/2018 / 4 Mei 2018
Nomor Addendum / Tgl. : -
Nilai SPK : Rp 19,976,000.00
Sumber Dana : APBD Kab. Karangasem

Dan dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima Pekerjaan, maka dengan ini kami
mohon untuk dapat dilakukan pembayaran sekaligus (100%). Sebesar Rp. 19976000 (Dua
Puluh Tiga Juta Delapan Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah).

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Amlapura, 14 Agustus 2018

Hormat Kami,
Konsultan Pengawas
CV. ASTACIPTA

I WAYAN MUDITA, ST
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
Jl. Veteran - Amlapura

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 602.1/18/VIII/PSD/Disdikpora/2018

Pada hari ini, Rabu tanggal Satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : I NYOMAN SELATRA, Spd.,M.Ag

Nip : 19611231 198303 1 276
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran / Kepala Bidang Pembinaan SD Pada Dinas
Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga Kabupaten Karangasem
Menjalankan jabatan tersebut dan dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kepemudaan dan
Olah Raga Kabupaten Karangasem yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : I WAYAN MUDITA, ST

Jabatan : Direktur, CV. ASTACIPTA
Alamat : BTN. Taman Asri Blok E no 41, Subagan Kab Karangasem
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. ASTACIPTA yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

A.    Nama Pekerjaan : Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Pengadaan Bangunan Kesehatan, Bangunan
Rumah Sakit Umum ( Jasa Konsultasi Perencanaan Gedung Radiologi )
Nomor SPK / Tgl. : 602.1/104/V/PSD/Disdikpora/2018 / 4 Mei 2018
Nomor Addendum / Tgl. : -
Nilai SPK : Rp 19,976,000.00
Sumber Dana : APBD Kab. Karangasem

B. Dan telah diadakan pemeriksaan dan penerimaan Hasil Pekerjaan tersebut di atas yang telah dituangkan dalam :

a. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan No : 602.1/128/PPHP/PSD/VIII/Disdikpora/2018, tanggal 1 Agustus 2018
b. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan No : 602.1/127/PPHP/PSD/VIII/Disdikpora/2018, tanggal 1 Agustus 2018

Menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat mengadakan Serah Terima Pekerjaan yang telah selesai
dikerjakan/dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA

2. PIHAK PERTAMA menerima penyerahan pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA dan selanjutnya kedua belah
pihak telah menyatakan bersama-sama mengetahui keadaan dari hasil pekerjaan dimaksud.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Amlapura, tanggal tersebut diatas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kuasa Pengguna Anggaran/KPA/PPK/ Bidang Pembinaan SD Konsultan Pengawas
Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga CV. ASTACIPTA
Kabupaten Karangasem

I NYOMAN SELATRA, Spd.,M.Ag I WAYAN MUDITA, ST

NIP. 19611231 198303 1 276 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
Jl. Veteran - Amlapura

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 602.1/128/PPHP/PSD/VIII/Disdikpora/2018

Pada hari ini, Rabu tanggal Satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Delapan Belas , kami yang bertandatangan di
bawah ini, Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan pada Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kab.
Karangasem , menyatakan bahwa :
1. Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor :
602.1/127/PPHP/PSD/VIII/Disdikpora/2018 tanggal Satubulan Agustus tahun Dua Ribu Delapan Belas
terhadap hasil pelaksanaan pekerjaan :

Nama Pekerjaan : Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Pengadaan Bangunan Kesehatan,
Bangunan Rumah Sakit Umum ( Jasa Konsultasi Perencanaan Gedung
Radiologi )
Nomor SPK / Tgl. : 602.1/104/V/PSD/Disdikpora/2018 / 4 Mei 2018
Nomor Addendum / Tgl. : -
Nilai SPK : Rp 19,976,000.00
Sumber Dana : APBD Kab. Karangasem
2. Panitia Penerima Hasil Pekerjaan menerima hasil pekerjaan yang didasarkan atas laporan-laporan teknis
pekerjaan kiranya telah sesuai dengan Kerangka Acuan Kerja ( KAK ), dengan nilai pekerjaan yang telah
dicapai dan dapat diterima /disetujui, adalah : 100%.

3. Dengan demikian kiranya Penyedia telah memenuhi kewajibannya sesuai dengan Surat Perintah Kerja
(SPK)/Kontrak dan Selanjutnya Dapat Dilakukan Serah Terima Pekerjaan.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Amlapura, tanggal tersebut diatas.

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Konsultan Pengawas
1. I Ketut Darma, SE / Ketua CV. ASTACIPTA
....................

2. I Ketut Kertiasa, SH / Sekretaris ....................

I WAYAN MUDITA, ST
3. I Made Srijata, S.Sos / Anggota Direktur
....................

4. I Komang Oka / Anggota ....................

5. Ni Nengah Suryani, SH / Anggota ....................

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran/KPA/PPK/ Bidang Pembinaan SD Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga (PPTK)
Kabupaten Karangasem

I NYOMAN SELATRA, Spd.,M.Ag I WAYAN WARJANA, ST.,MAP

NIP. 19611231 198303 1 276 NIP. 19790607 201101 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
Jl. Veteran - Amlapura

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 602.1/127/PPHP/PSD/VIII/Disdikpora/2018
Pada hari ini, Rabu tanggal Satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Delapan Belas , kami yang bertandatangan di
bawah ini, Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan pada Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kab.
Karangasem , menyatakan bahwa :

I. Telah mengadakan pemeriksaan/penelitian pekerjaan secara seksama terhadap hasil pelaksanaan:

Nama Pekerjaan : Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Pengadaan Bangunan Kesehatan,
Bangunan Rumah Sakit Umum ( Jasa Konsultasi Perencanaan Gedung
Radiologi )
Nomor SPK / Tgl. : 602.1/104/V/PSD/Disdikpora/2018 / 4 Mei 2018
Nomor Addendum / Tgl. : -
Nilai SPK : Rp 19,976,000.00
Sumber Dana : APBD Kab. Karangasem
II. Berdasarkan hasil pemeriksaan dan penelitian tersebut diatas bahwa hasil pekerjaan didasarkan laporan

teknis pekerjaan telah dilaksanakan sesuai Kerangka Acuan Kerja ( KAK ) dengan nilai pelaksaan pekerjaan

yang telah dicapai dan dapat diterima / disetujui, kiranya adalah : 100 % ( Seratus Persen ), berupa laporan /

sebagaimana tertuang dalam Lampiran Laporan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan :

1 Laporan Pendahuluan sebanyak 3 buku
2 Laporan Akhir sebanyak 3 buku

III. Penyedia kiranya telah memenuhi kewajibannya untuk selanjutnya dapat dilakukan Serah Terima Hasil
Pekerjaan.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Amlapura, tanggal tersebut diatas.

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Konsultan Pengawas

CV. ASTACIPTA
1. I Ketut Darma, SE / Ketua
....................

2. I Ketut Kertiasa, SH / Sekretaris

....................

I WAYAN MUDITA, ST
Direktur
3. I Made Srijata, S.Sos / Anggota
....................

4. I Komang Oka / Anggota

....................

5. Ni Nengah Suryani, SH / Anggota

....................

### Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran/KPA/PPK/ Bidang Pembinaan SD Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga (PPTK)
Kabupaten Karangasem

I NYOMAN SELATRA, Spd.,M.Ag I WAYAN WARJANA, ST.,MAP

NIP. 19611231 198303 1 276 NIP. 19790607 201101 1 003
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 602.1/127/PPHP/PSD/VIII/Disdikpora/2018

Nama Pekerjaan : Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Pengadaan Bangunan Kesehatan,
Bangunan Rumah Sakit Umum ( Jasa Konsultasi Perencanaan Gedung
Radiologi )
No. SPK/Kontrak / tgl : 602.1/104/V/PSD/Disdikpora/2018 / 4 Mei 2018
No. Addendum / tgl : -
Nilai SPK/Kontrak : Rp 19,976,000.00

NO. NAMA BARANG SPESIFIKASI TEKNIS JUMLAH BARANG KET.

a b c d e
1 Laporan Pendahuluan - 3 Buku -
2 Laporan Akhir - 3 Buku -

Amlapura, 1 Agustus 2018

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Konsultan Pengawas
CV. ASTACIPTA
1 I Ketut Darma, SE / Ketua
…………….

2 I Ketut Kertiasa, SH / Sekretaris …………….

I WAYAN MUDITA, ST
3 I Made Srijata, S.Sos / Anggota ……………. Direktur

…………….
4 I Komang Oka / Anggota

5 Ni Nengah Suryani, SH / Anggota …………….

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran/KPA/PPK/ Bidang Pembinaan SD Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga (PPTK)
Kabupaten Karangasem

I NYOMAN SELATRA, Spd.,M.Ag I WAYAN WARJANA, ST.,MAP

NIP. 19611231 198303 1 276 NIP. 19790607 201101 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
Jl. Veteran - Amlapura

Amlapura, 31 Juli 2018

Nomor : 602.1/144/VII/PSD/Disdikpora/2018
Lampiran : - Kepada :
Perihal : Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Yth. Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pada Dinas
Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga Kab.
Karangasem

di -
Amlapura

Sehubungan dengan surat CV. ASTACIPTA Nomor 88/MTS/BA. Pem./VII/2018 , tanggal 30 Juli 2018
perihal permohonan pemeriksaan hasil pekerjaan, dengan ini dimintakan untuk kiranya dapat dilakukan
proses pemeriksaan dan penerimaan terhadap hasil pekerjaan berdasarkan dengan Surat Perintah Kerja
(SPK) :

Nama Pekerjaan : Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Pengadaan Bangunan Kesehatan,
Bangunan Rumah Sakit Umum ( Jasa Konsultasi Perencanaan Gedung
Radiologi )
No. SPK | tgl : 602.1/104/V/PSD/Disdikpora/2018 / 4 Mei 2018
No.Addendum | tgl : -
Nilai SPK : Rp 19,976,000.00
Sumber Dana : APBD Kab. Karangasem

Selanjutnya hasil pekerjaan Saudara tersebut kiranya dapat dituangkan dalam bentuk Berita Acara
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran/KPA/PPK/ Bidang Pembinaan SD

Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga
Kabupaten Karangasem

I NYOMAN SELATRA, Spd.,M.Ag

NIP. 19611231 198303 1 276

Tembusan :
1. Konsultan Pengawas CV. ASTACIPTA
2. Arsip
Nomor : 88/MTS/BA. Pem./VII/2018 Kepada :
Lampiran : - Yth. Kuasa Pengguna Anggaran/KPA/PPK Bidang
Perihal : Permohonan Pemeriksaan
Hasil Pekerjaan Pembinaan SD Dinas Pendidikan Kepemudaan

dan Olah Raga Kab. Karangasem

di -
Amlapura

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Pelaksanaan Pekerjaan berdasarkan dengan Surat Perintah Kerja(SPK) :

Nama Pekerjaan : Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Pengadaan Bangunan

Kesehatan, Bangunan Rumah Sakit Umum ( Jasa Konsultasi
Perencanaan Gedung Radiologi )
No. SPK | tgl : 602.1/104/V/PSD/Disdikpora/2018 / 4 Mei 2018
No.Addendum | tgl : -
Nilai SPK : Rp 19,976,000.00
Sumber Dana : APBD Kab. Karangasem

Sampai saat ini kemajuan pekerjaan telah mencapai 100% (Seratus Persen) , maka dengan ini
kami mohon diadakan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan , untuk dapat dilakukan Serah Terima
Pekerjaan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Amlapura, 30 Juli 2018

Hormat Kami,
Konsultan Pengawas
CV. ASTACIPTA

I WAYAN MUDITA, ST
Direktur

Tembusan :
1 Ketua Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan Bidang Dikdas Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah
Raga Kab. Karangasem
2 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
3 Arsip
 SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
1
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk Arsip WP

NPWP : 0 1 . 6 1 7 . 7 2 0 . 6 - 9 0 7 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. ASTACIPTA

ALAMAT : BTN. Taman Asri Blok E no 41, Subagan Kab Karangasem

……………………………………………………………………………………………………

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 1 2 1 1 1 0 0 PPN Atas Pekerjaan Belanja Modal Gedung dan Bangunan -
Pengadaan Bangunan Kesehatan, Bangunan Rumah Sakit Umum
( Jasa Konsultasi Perencanaan Gedung Radiologi )

Masa Pajak Tahun

2 0 1 8
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Satu Juta Delapan Ratus Enam Belas Ribu Rupiah
Jumlah Pembayaran Terbilang :
Diisi dengan rupiah penuh

Rp. 1,816,000

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………… AMLAPURA,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………………………………. Nama Jelas : … San Fransisco

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai dengan buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
2
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk KPP melalui KPKN

NPWP : 0 1 . 6 1 7 . 7 2 0 . 6 . 9 0 7 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. ASTACIPTA
ALAMAT : BTN. Taman Asri Blok E no 41, Subagan Kab Karangasem
……………………………………………………………………………………………………
MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran
4 1 1 2 1 1 1 0 0
PPN Atas Pekerjaan Belanja Modal Gedung dan Bangunan -
Pengadaan Bangunan Kesehatan, Bangunan Rumah Sakit Umum
( Jasa Konsultasi Perencanaan Gedung Radiologi )

Masa Pajak Tahun

2 0 1 8
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : Satu Juta Delapan Ratus Enam Belas Ribu Rupiah
Diisi dengan rupiah penuh

Rp. 1,816,000

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………… AMLAPURA,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………………………………. Nama Jelas : … San Fransisco

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai dengan buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
3
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk dilaporkan
oleh WP ke PKK

NPWP : 0 1 . 6 1 7 . 7 2 0 . 6 . 9 0 7 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. ASTACIPTA
ALAMAT : BTN. Taman Asri Blok E no 41, Subagan Kab Karangasem
……………………………………………………………………………………………………
MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran
4 1 1 2 1 1 1 0 0
PPN Atas Pekerjaan Belanja Modal Gedung dan Bangunan -
Pengadaan Bangunan Kesehatan, Bangunan Rumah Sakit Umum
( Jasa Konsultasi Perencanaan Gedung Radiologi )

Masa Pajak Tahun

2 0 1 8
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : Satu Juta Delapan Ratus Enam Belas Ribu Rupiah
Diisi dengan rupiah penuh

Rp. 1,816,000

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………… AMLAPURA,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………………………………. Nama Jelas : … San Fransisco

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai dengan buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 4
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos & Giro

NPWP : 0 1 . 6 1 7 . 7 2 0 . 6 . 9 0 7 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. ASTACIPTA
ALAMAT : BTN. Taman Asri Blok E no 41, Subagan Kab Karangasem
……………………………………………………………………………………………………
MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran
4 1 1 2 1 1 1 0 0
PPN Atas Pekerjaan Belanja Modal Gedung dan Bangunan -
Pengadaan Bangunan Kesehatan, Bangunan Rumah Sakit Umum
( Jasa Konsultasi Perencanaan Gedung Radiologi )

Masa Pajak Tahun

2 0 1 8
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : Satu Juta Delapan Ratus Enam Belas Ribu Rupiah
Diisi dengan rupiah penuh

Rp. 1,816,000

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………… AMLAPURA,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………………………………. Nama Jelas : … San Fransisco

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai dengan buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
5
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk Arsip Wajib Pungut
atau pihak lain

NPWP : 0 1 . 6 1 7 . 7 2 0 . 6 . 9 0 7 . 0 0 0
Diisi sesui dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. ASTACIPTA
ALAMAT : BTN. Taman Asri Blok E no 41, Subagan Kab Karangasem
……………………………………………………………………………………………………
MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran
4 1 1 2 1 1 1 0 0
PPN Atas Pekerjaan Belanja Modal Gedung dan Bangunan -
Pengadaan Bangunan Kesehatan, Bangunan Rumah Sakit Umum
( Jasa Konsultasi Perencanaan Gedung Radiologi )

Masa Pajak Tahun

2 0 1 8
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : Satu Juta Delapan Ratus Enam Belas Ribu Rupiah
Diisi dengan rupiah penuh

Rp. 1,816,000

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………… AMLAPURA,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………………………………. Nama Jelas : … San Fransisco

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai dengan buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 1
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk Arsip WP

NPWP : 0 0 . 3 0 0 . 0 1 0 . 6 . 9 0 7 . 0 0 0

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : BENDAHARA PEMEGANG KAS RSUD KARANGASEM

ALAMAT : Jl. Ngurah Rai - Amlapura

……………………………………………………………………………………………………

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 1 1 2 8 4 0 2 PPH Pasal 4 Ayat 2 Atas Pekerjaan Belanja Modal Gedung dan
Bangunan - Pengadaan Bangunan Kesehatan, Bangunan Rumah Sakit
Umum ( Jasa Konsultasi Perencanaan Gedung Radiologi )

Masa Pajak Tahun

2 0 1 8
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Tujuh Ratus Dua Puluh Enam Ribu Empat Ratus Rupiah
Jumlah Pembayaran Terbilang :
Diisi dengan rupiah penuh

Rp. 726,400

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………… AMLAPURA,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………………………………. Nama Jelas : … Ni Ketut Seri, SE

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai dengan buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 2
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk KPP melalui KPKN

NPWP : 0 0 3 0 0 0 1 0 6 9 0 7 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : BENDAHARA PEMEGANG KAS RSUD KARANGASEM

ALAMAT : Jl. Ngurah Rai - Amlapura
……………………………………………………………………………………………………
MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran
4 1 1 1 2 8 4 0 2
PPH Pasal 4 Ayat 2 Atas Pekerjaan Belanja Modal Gedung dan
Bangunan - Pengadaan Bangunan Kesehatan, Bangunan Rumah Sakit
Umum ( Jasa Konsultasi Perencanaan Gedung Radiologi )

Masa Pajak Tahun

2 0 1 8
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : Tujuh Ratus Dua Puluh Enam Ribu Empat Ratus Rupiah
Diisi dengan rupiah penuh

Rp. 726,400

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………… AMLAPURA,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Ida Made Budha Gotama

Nama Jelas : ………………………………………………. Nama Jelas : … NIP. 19860910 200604 1 003
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai dengan buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 3
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk dilaporkan
oleh WP ke KPP

NPWP : 0 0 3 0 0 0 1 0 6 9 0 7 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : BENDAHARA PEMEGANG KAS RSUD KARANGASEM

ALAMAT : Jl. Ngurah Rai - Amlapura
……………………………………………………………………………………………………
MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran
4 1 1 1 2 8 4 0 2
PPH Pasal 4 Ayat 2 Atas Pekerjaan Belanja Modal Gedung dan
Bangunan - Pengadaan Bangunan Kesehatan, Bangunan Rumah Sakit
Umum ( Jasa Konsultasi Perencanaan Gedung Radiologi )

Masa Pajak Tahun

2 0 1 8
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : Tujuh Ratus Dua Puluh Enam Ribu Empat Ratus Rupiah
Diisi dengan rupiah penuh

Rp. 726,400

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………… AMLAPURA,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Ida Made Budha Gotama

Nama Jelas : ………………………………………………. Nama Jelas : … NIP. 19860910 200604 1 003
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai dengan buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 4
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos & Giro

NPWP : 0 0 3 0 0 0 1 0 6 9 0 7 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : BENDAHARA PEMEGANG KAS RSUD KARANGASEM

ALAMAT : Jl. Ngurah Rai - Amlapura
……………………………………………………………………………………………………
MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran
4 1 1 1 2 8 4 0 2
PPH Pasal 4 Ayat 2 Atas Pekerjaan Belanja Modal Gedung dan
Bangunan - Pengadaan Bangunan Kesehatan, Bangunan Rumah Sakit
Umum ( Jasa Konsultasi Perencanaan Gedung Radiologi )

Masa Pajak Tahun

2 0 1 8
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : Tujuh Ratus Dua Puluh Enam Ribu Empat Ratus Rupiah
Diisi dengan rupiah penuh

Rp. 726,400

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………… AMLAPURA,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Ida Made Budha Gotama

Nama Jelas : ………………………………………………. Nama Jelas : … NIP. 19860910 200604 1 003
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai dengan buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 5
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pungut
atau Pihak Lain

NPWP : 0 0 3 0 0 0 1 0 6 9 0 7 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : BENDAHARA PEMEGANG KAS RSUD KARANGASEM

ALAMAT : Jl. Ngurah Rai - Amlapura
……………………………………………………………………………………………………
MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran
4 1 1 1 2 8 4 0 2
PPH Pasal 4 Ayat 2 Atas Pekerjaan Belanja Modal Gedung dan
Bangunan - Pengadaan Bangunan Kesehatan, Bangunan Rumah Sakit
Umum ( Jasa Konsultasi Perencanaan Gedung Radiologi )

Masa Pajak Tahun

2 0 1 8
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : Tujuh Ratus Dua Puluh Enam Ribu Empat Ratus Rupiah
Diisi dengan rupiah penuh

Rp. 726,400

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………… AMLAPURA,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Ida Made Budha Gotama

Nama Jelas : ………………………………………………. Nama Jelas : … NIP. 19860910 200604 1 003
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai dengan buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 Lembar ke -1 : Untuk Pembeli BKP/Penerima JKP
FAKTUR PAJAK STANDAR
sebagai bukti Pajak Masukan

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak :

PENGUSAHA KENA PAJAK :

NAMA : CV. ASTACIPTA

ALAMAT : BTN. Taman Asri Blok E no 41, Subagan Kab Karangasem

NPWP : 01.617.720.6-907.000

PENGUKUHAN PKP : -

PEMBELI BARANG KENA PAJAK / PENERIMA JASA KENA PAJAK

NAMA : BENDAHARA PEMEGANG KAS RSUD KARANGASEM

ALAMAT : Jl. Ngurah Rai - Amlapura

NPWP : 00.300.010.6.907.000

No. Nama Barang/Kena Pajak/ Harga Jual/Penggantian/

Urut Jasa Kena Pajak Uang Muka/Termyn (Rp)

Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Pengadaan Bangunan 19,976,000.00

Kesehatan, Bangunan Rumah Sakit Umum ( Jasa Konsultasi
Perencanaan Gedung Radiologi )

Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termin *) 19,976,000.00

Dikurangi Potongan Harga
Dikurangi Uang Muka yang telah Diterima
Dasar Pengenaan Pajak 18,160,000.00
PPN 10 % X Dasar Pengenaan Pajak 1,816,000.00

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

TARIF DPP PPn BM Denpasar,

Konsultan Pengawas
…………………………..% Rp ………….. Rp ………….. CV. ASTACIPTA
…………………………..% Rp ………….. Rp …………..
…………………………..% Rp ………….. Rp …………..
…………………………..% Rp ………….. Rp ………….. I WAYAN MUDITA, ST
Direktur
JUMLAH
Rp …………..

* ) Coret yang tidak perlu.

 Untuk Pengusaha kena pajak yang
Lembar ke -2 : menerbitkan Faktur Pajak Standar sebagai
FAKTUR PAJAK STANDAR bukti Pajak Keluaran

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak :

PENGUSAHA KENA PAJAK :

NAMA : CV. ASTACIPTA

ALAMAT : BTN. Taman Asri Blok E no 41, Subagan Kab Karangasem

NPWP : 01.617.720.6-907.000

PENGUKUHAN PKP :-

PEMBELI BARANG KENA PAJAK / PENERIMA JASA KENA PAJAK

NAMA : BENDAHARA PEMEGANG KAS RSUD KARANGASEM

ALAMAT : Jl. Ngurah Rai - Amlapura

NPWP : 00.300.010.6.907.000

No. Nama Barang/Kena Pajak/ Harga Jual/Penggantian/

Urut Jasa Kena Pajak Uang Muka/Termyn (Rp)

1 Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Pengadaan Bangunan 19,976,000.00

Kesehatan, Bangunan Rumah Sakit Umum ( Jasa Konsultasi
Perencanaan Gedung Radiologi )

Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termin *) 19,976,000.00

Dikurangi Potongan Harga
Dikurangi Uang Muka yang telah Diterima
Dasar Pengenaan Pajak 18,160,000.00
PPN 10 % X Dasar Pengenaan Pajak 1,816,000.00

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

TARIF DPP PPn BM Denpasar,

Konsultan Perencana
…………………………..% Rp ………….. Rp ………….. CV. ASTACIPTA
…………………………..% Rp ………….. Rp …………..
…………………………..% Rp ………….. Rp …………..
…………………………..% Rp ………….. Rp ………….. I WAYAN MUDITA, ST
Direktur
JUMLAH
Rp …………..

* ) Coret yang tidak perlu.

 FAKTUR PAJAK STANDAR Lembar ke - 3 : Untuk Arsip

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak :

PENGUSAHA KENA PAJAK :

NAMA : CV. ASTACIPTA

ALAMAT : BTN. Taman Asri Blok E no 41, Subagan Kab Karangasem

NPWP : 01.617.720.6-907.000

PENGUKUHAN PKP :-

PEMBELI BARANG KENA PAJAK / PENERIMA JASA KENA PAJAK

NAMA : BENDAHARA PEMEGANG KAS RSUD KARANGASEM

ALAMAT : Jl. Ngurah Rai - Amlapura

NPWP : 00.300.010.6.907.000

No. Nama Barang/Kena Pajak/ Harga Jual/Penggantian/

Urut Jasa Kena Pajak Uang Muka/Termyn (Rp)

1 Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Pengadaan Bangunan 19,976,000.00

Kesehatan, Bangunan Rumah Sakit Umum ( Jasa Konsultasi
Perencanaan Gedung Radiologi )

Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termin *) 19,976,000.00

Dikurangi Potongan Harga
Dikurangi Uang Muka yang telah Diterima
Dasar Pengenaan Pajak 18,160,000.00
PPN 10 % X Dasar Pengenaan Pajak 1,816,000.00

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

TARIF DPP PPn BM Denpasar,

Konsultan Perencana
…………………………..% Rp ………….. Rp ………….. CV. ASTACIPTA
…………………………..% Rp ………….. Rp …………..
…………………………..% Rp ………….. Rp …………..
…………………………..% Rp ………….. Rp ………….. I WAYAN MUDITA, ST
Direktur
JUMLAH
Rp …………..

* ) Coret yang tidak perlu.

 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong/Pemungut Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA GIANYAR

BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh JASA KONSTRUKSI

( FINAL )

Nomor : (2)

NPWP : 0 1 . 6 1 7 . 7 2 0 . 6 - 9 0 7 . 0 0 0 (3)

Nama : CV. ASTACIPTA

Alamat : BTN. Taman Asri Blok E no 41, Subagan Kab Karangasem

Jumlah Nilai Bruto Tarif PPh yang Dipotong/

No. Uraian
(Rp) (%) Dipungut (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Jasa pelaksanaan konstruksi oleh penyedia jasa
dengan kualifikasi usaha kecil Rp - 2% Rp -
2. Jasa pelaksanaan konstruksi oleh penyedia jasa
yang tidak memiliki kualifikasi usaha Rp - 4% Rp -
3. Jasa pelaksanaan konstruksi oleh penyedia jasa
selain angka 1 dan angka 2 di atas Rp - 3% Rp -
4. Jasa perencanaan atau pengawasan konstruksi
oleh penyedia jasa yang memiliki kualifikasi usaha Rp 18,160,000 4% Rp 726,400
5. Jasa perencanaan atau pengawasan konstruksi
oleh penyedia jasa yang tidak memiliki kualifikasi
usaha Rp - 6% Rp -
JUMLAH Rp 18,160,000 Rp 726,400
Terbilang : Tujuh Ratus Dua Puluh Enam Ribu Empat Ratus Rupiah

Amlapura,
Pemotong/Pemungut Pajak (5)

NPWP : 0 0 - 3 0 0 - 0 1 0 - 6 - 9 0 7 - 0 0 0

Nama : BENDAHARA PEMEGANG KAS RSUD KARANGASEM

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Perhatian :
atas bukan merupakan kredit pajak Ni Ketut Seri, SE
dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan/Pemungutan ini
dianggap sah apabila diisi dengan
lengkap dan benar.

F.1.1.33.16