PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA

PROGRAM PENINGKATAN SARANA DAN PRASANA OLAHRAGA
TAHUN ANGGARAN 2018
Jl. Pasundan, no.49 Telp.0262 238135 Garut

BERITA ACARA:
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN

Nomor : 602.2.1/081/BAPHP/PPK-DISPORA/2018
Tanggal :28 Mei 2018

PEKERJAAN :
PEMBANGUNAN / PERBAIKAN SSB JAYARAGA

LOKASI :
SSB JAYARAGA DESA JAYARAGA TAROGONG KIDUL GARUT

PENYEDIA JASA KONSTRUKSI

CV.PUTRI INTAN LESTARI

Jl. Gordah No.34 RT 004 RW 009 Kel.Jayawaras Kec.Tarogong Kidul Garut
Nomor : 15/CV.PIL/V/2018 Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) Berkas Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Serah Terima Pertama Peningkatan Sarana dan Prasarana
Pekerjaan
Olahraga

di
Garut

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan PEMBANGUNAN / PERBAIKAN SSB

JAYARAGA 2018 dengan Sumber Dana (DAU) 2018 yang dipercayakan pada
perusahaan kami CV.PUTRI INTAN LESTARI sesuai dengan Kontrak :

Nomor : 602.2/081/SPK/PPK/Dispora/2018
Tanggal : 23 April 2018

Sesuai laporan prestasi pekerjaan bahwa pekerjaan telah mencapai 100,00 %.

Maka dengan ini kami mohon dapat dilakukan Serah Terima Pekerjaan dan
Persetujuan Pembayaran Pekerjaan tersebut di atas.

Demikian, sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

Garut, 28 Mei 2018

Hormat Kami
CV.PUTRI INTAN LESTARI

INTAN SARI YULIANTI

Direktur

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Kepala DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA Kab. Garut
2. Kepala Inspektorat Pengawasan Daerah Kabupaten Garut.
3. Kepala Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Kabupaten Garut
4. Kuasa Pengguna Anggaran KEGIATAN PENINGKATAN SARANA DAN PRASANA OLAHRAGA 2018
5. Pejabat Pelaksana Teknis KEGIATAN PENINGKATAN SARANA DAN PRASANA OLAHRAGA 2018
6. Pengawas Lapangan DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA Kab. Garut.
7. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
PROGRAM PENINGKATAN SARANA DAN PRASANA OLAHRAGA
TAHUN ANGGARAN 2018
Jl. Pasundan, no.49 Telp.0262 238135 Garut

Nomor :602.2/081/PPHP/PPK/DISPORA/2018 Kepada Yth.

Lampiran : - Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Perihal : Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Kegiatan Peningkatan Sarana dan
dan Serah Terima Hasil Pekerjaan
Prasarana Olahraga
di
Garut

Dengan Hormat,

Menindaklanjuti surat Direktur CV.PUTRI INTAN LESTARI Nomor:

15/CV.PIL/V/2018 tanggal 28 Mei 2018 perihal serah terima hasil pekerjaan
untuk:

Pekerjaan : PEMBANGUNAN / PERBAIKAN SSB JAYARAGA

Lokasi : SSB Jayaraga Kec.Tarogong Kidul Garut
Penyediaan Jasa : CV.PUTRI INTAN LESTARI
Nomor Kontrak : 602.2/081/SPK/PPK/Dispora/2018
Tanggal Kontrak : 23 April 2018

Maka dengan ini kami mohon dapat difasilitasi untuk dilakukan pemeriksaan
hasil pekerjaan dan dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan hasil Pekerjaan serta
Serah Terima Hasil Pekerjaan untuk Pekerjaan tersebut di atas.

Demikian disampaikan, atas Perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Garut, 29 Mei 2018

Pejabat Pembuat Komitmen

Peningkatan Sarana dan Prasarana
Olahraga 2018

H. Yana Kuswandi, S.Pd, M.Pd

NIP. 19620509 198410 1 003

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Kepala DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA Kab. Garut
2. Kuasa Pengguna Anggaran KEGIATAN PENINGKATAN SARANA DAN PRASANA OLAHRAGA 2018
3. Direktur CV.PUTRI INTAN LESTARI
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
PROGRAM PENINGKATAN SARANA DAN PRASANA OLAHRAGA
TAHUN ANGGARAN 2018
Jl. Pasundan, no.49 Telp.0262 238135 Garut

Garut, 30 Mei 2018

Nomor : 602.2/081/PPHP /DISPORA/2018 Kepada Yth.
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Laporan Pemeriksaan Hasil KEGIATAN PENINGKATAN SARANA
Pekerjaan dan Serah Terima
DAN PRASANA OLAHRAGA 2018
Hasil Pekerjaan
di
Garut

Dengan Hormat,

Memperhatikan surat Pejabat Pembuat Komitmen Nomor:

602.2/081/PPHP/PPK/DISPORA/2018 tanggal 29 Mei 2018 perihal Pemeriksaan
Hasil Pekerjaan dan Serah Terima Hasil Pekerjaan untuk:

Pekerjaan : PEMBANGUNAN / PERBAIKAN SSB JAYARAGA

Lokasi : DESA JAYARAGA TAROGONG KIDUL GARUT
Penyediaan Jasa : CV.PUTRI INTAN LESTARI
Nomor Kontrak : 602.2/081/SPK/PPK/Dispora/2018
Tanggal Kontrak : 23 April 2018

Dengan ini Kami sampaikan bahwa telah dilaksanakan Pemeriksaan Hasil

Pekerjaan serta membuat dan menandatangani Berita Acara Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan dan Serah Terima Hasil Pekerjaan untuk Pekerjaan tersebut, dengan
hasil sebagaimana terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas Perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

SAHRIYA, A.MA.,PD.
NIP. 19620604 19841 0 1008

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Kepala DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA Kab. Garut
2. Kuasa Pengguna Anggaran KEGIATAN PENINGKATAN SARANA DAN PRASANA OLAHRAGA 2018
3. Direktur CV.PUTRI INTAN LESTARI
4. Arsip
Nomor : 016/PIL/PPP/2018 Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) Berkas Pejabat Pembuat Komitmen KEGIATAN
PENINGKATAN SARANA DAN PRASANA
Perihal : Permohonan
OLAHRAGA 2018
Pembayaran Pekerjaan di
Garut

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan PEMBANGUNAN /
PERBAIKAN SSB JAYARAGA DI DESA JAYARAGA TAROGONG KIDUL GARUT
pada KEGIATAN PENINGKATAN SARANA DAN PRASANA OLAHRAGA 2018
yang dipercayakan pada perusahaan kami CV.PUTRI INTAN LESTARI sesuai
dengan Kontrak :

Nomor : 602.2/081/SPK/PPK/Dispora/2018
Tanggal : 23 April 2018

Dengan prestasi pekerjaan telah mencapai 100,00 %.

Maka dengan ini kami mohon untuk dibuatkan Berita Acara Pembayaran
Pekerjaan tersebut di atas.

Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

Garut, 30 Mei 2018

Hormat Kami
CV.PUTRI INTAN LESTARI

INTAN SARI YULIANTI

Direktur
Tembusan disampaikan kepada Yth.
1. Kepala DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA Kab. Garut
2. Kepala Inspektorat Pengawasan Daerah Kabupaten Garut.
3. Kepala Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Kabupaten Garut.
4. Kuasa Pengguna Anggaran KEGIATAN PENINGKATAN SARANA DAN PRASANA OLAHRAGA 2018
5. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan KEGIATAN PENINGKATAN SARANA DAN PRASANA OLAHRAGA
2018.
6. Pengawas Lapangan DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA Kab. Garut.
7. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
PROGRAM PENINGKATAN SARANA DAN PRASANA OLAHRAGA
TAHUN ANGGARAN 2018
Jl. Pasundan, no.49 Telp.0262 238135 Garut

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN / PERBAIKAN SSB JAYARAGA Nomor : 602.2.1/081/BAPHP/PPK-

DISPORA/2108
Tanggal : 28 Mei 2018
Lampiran : 1 ( satu ) Berkas
LOKASI : DESA JAYARAGA TAROGONG KIDUL GARUT
DINAS /INTANSI : DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA KAB. GARUT
SATUAN KERJA

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Delapan bulan Mei tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : SAHRIYA, A.MA.,PD.
NIP : NIP. 19620604 19841 0 1008
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan pada KEGIATAN PENINGKATAN SARANA DAN PRASANA
OLAHRAGA DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA Kab. Garut
2. Nama : INTAN SARI YULIANTI
Jabatan : Direktur CV.PUTRI INTAN LESTARI
3. Nama : RISA SURIADIPRAJA. S.PD
Jabatan : Direktur CV. SURIADIPRAJA

Dengan ini menyatakan Bahwa :

1. Telah mengadakan Pemeriksaan dan Penilaian hasil pekerjaan untuk :

Pekerjaan : PEMBANGUNAN / PERBAIKAN SSB JAYARAGA

Lokasi : SSB JAYARAGA TAROGONG KIDUL GARUT

Penyediaan Jasa : 602.2/081/SPK/PPK/Dispora/2018

Tanggal Kontrak : 23 April 2018

2. Berdasarkan Pemeriksaan tersebut sebagaimana terlampir, terbukti bahwa Penyedia Jasa Konstruksi yang
bersangkutan telah menyelesaikan pekerjaan dengan baik sesuai Dokumen Pengadaan Langsung dengan segala
perubahan dan kelengkapannya seperti dimaksud dalam Surat Perjanjian Pekerjaan Konstruksi / Kontrak.

3. Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan Konstruksi / Kontrak Tersebut, maka dapat diberikan
angsuran/pembayaran sesuai dengan prestasi pekerjaan.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani pada tanggal tersebut diatas, dalam
rangkap 7 (tujuh) untuk dipergunakan seperlunya.

Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

CV.PUTRI INTAN LESTARI PPHP

INTAN SARI YULIANTI SAHRIYA, A.MA.,Pd.

Direktur NIP. 19620604 19841 0 1008
Mengetahui :
Konsultan Pengawas
CV. SURIADIPRAJA

RISA SURIADIPRAJA. S.Pd

Direktur
 CHECK LIST KELENGKAPAN ADMINISTRSI

Hasil Pemeriksaan Kelengkapan Adiminstrasi Pekerjaan PEMBANGUNAN / PERBAIKAN SSB

JAYARAGA DESA JAYARAGA TAROGONG KIDUL GARUT

Hasil Pemeriksaan
No Uraian Keterangan
Ada Tidak Ada

1. Dokumen Kontrak

2. Surat Penyerahan Lapangan (SPL)

3. Surat Perintah Mulai kerja (SPMK)

4. Laporan Harian

5. Laporan Mingguan

6. Laporan Bulanan

7. Back Up Data

8. Feel Engineering (FE) / Rekayasa Lapangan

9. Grafik Cuaca

10. Grafik Tenaga Kerja

11. Jadwal Pelaksanaan

12. Shop Drawing

13. Asbuilt Drawing

Dokumentasi Per Mata Pembayaran Pekerjaan

14.
(0%, 50% dan 100%)

Garut, 28 Mei 2018

Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

CV.PUTRI INTAN LESTARI PPHP

INTAN SARI YULIANTI SAHRIYA, A.MA.,Pd.

Direktur NIP. 19620604 19841 0 1008
Kegiatan : PEMBANGUNAN / PERBAIKAN SSB JAYARAGA
Nama Paket : PEMBANGUNAN / PERBAIKAN SSB JAYARAGA
Lokasi : JAYARAGA TAROGONG KIDUL GARUT
Penyedia Jasa : CV.PUTRI INTAN LESTARI

Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Secara Visual :

Keterangan Kesanggupan
Nomor URAIAN KONDISI
(Perbaikan) Perbaikan
1.1 Laporan & Dokumentasi
1.2 Pek. Papan Nama Pekerjaan
1.3 Pek. Pengecatan Dinding
1.4 Pek. Pas. Lantai Granit 60x60 cm
1.5 Pek. Pas. Lantai Keramik 30x30 cm
1.6 Pek. Pas. Dinding Keramik 20x25 cm
1.7 Pek.Plesteran Pelat Lantai
1.8 Pek.Acian Pelat Lantai
1.9 Pek. Kusen Pintu type PJ1 (4 Unit)
2.0 Pek. Besi Teralis
Pek. Perbaikan saluran air kotor Pas.Piva
2.1
PVC(4")
Pek.bak kontrol pasangan bata 30x30 tinggi
2.2
35 cm
2.3 Pek.Pas Kran
2.4 Pek. Pas. Titik Lampu
2.5 Pek. Pas. Lampu Downlight
2.6 Pek. Pas. Lampu TL
2.7 Pek. Pas. Stop Kontak

Garut, 28 Mei 2018

Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

CV.PUTRI INTAN LESTARI PPHP

INTAN SARI YULIANTI SAHRIYA, A.MA.,Pd.

Direktur NIP. 19620604 19841 0 1008

Mengetahui :

Konsultan Pengawas
CV. SURIADIPRAJA

RISA SURIADIPRAJA. S.Pd

Direktur
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN

KEGIATAN : PEMBANGUNAN / PERBAIKAN SSB BERITA ACARA SERAH TERIMA

JAYARAGA PERTAMA PEKERJAAN

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN / PERBAIKAN SSB

JAYARAGA Nomor :602.2.1/081/BASTHP-1/PPK-
DISPORA-2018
LOKASI : SSB JAYARAGA DESA JAYARAGA
Tanggal : 30 Mei 2018
TAROGONG KIDUL GARUT Lampiran : 1 (satu) Berkas

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Mei tahun Dua Ribu Delapan
Belas kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : SAHRIYA, A.MA.,Pd.

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan, Dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Pengguna Anggaran DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA Kabupaten
Garut, yang Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : INTAN SARI YULIANTI

Direktur CV.PUTRI INTAN LESTARI. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama CV.PUTRI INTAN LESTARI Alamat Jl. Gordah No.34 RT 004 RW 009
Kel.Jayawaras Kec.Tarogong Kidul Kab.Garut yang selanjutnya di sebut PIHAK
KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan :

1. Surat Perjanjian Pekerjaan Konstruksi / Kontrak
Nomor : 602.2/081/SPK/PPK/Dispora/2018
Tanggal : 23 April 2018
2. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan :
Nomor : 602.2.1/081/BAPHP/PPK-DISPORA/2018
Tanggal : 28 Mei 2018
Dengan ini setuju dan sepakat untuk melakukan SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN
dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menyatakan
menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan untuk :
Pekerjaan : PEMBANGUNAN / PERBAIKAN SSB JAYARAGA
Lokasi : SSB JAYARAGA DESA JAYARAGA TAROGONG KIDUL GARUT
Nilai Kontrak : Rp. 93.220.000,-.-
Dinas/Satuan Kerja : DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA Kab. Garut.

Pasal 2
Menyerahkan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 berupa :
Pekerjaan PEMBANGUNAN / PERBAIKAN SSB JAYARAGA
Pasal 3

Sebagaimana kelengkapan dari Berita Acara ini dilampirkan Berita Acara Pemeriksaan
Pekerjaan yang dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan pada DINAS
PEMUDA DAN OLAHRAGA Kabupaten Garut.
 Pasal 4

Sesuai dengan Surat Perjanjian Pekerjaan Kontruksi / Kontrak, maka PIHAK KEDUA tetap
bertanggung jawab terhadap segala kerusakan berdasarkan dan cacat tersembunyi selama
masa pemeliharaan yaitu 180 ( seratus delapan puluh ) hari kalender terhitung sejak tanggal
31 Mei 2018 – 27 Nopember 2018 kemudian akan dilakukan SERAH TERIMA KEDUA
PEKERJAAN.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas oleh kedua
belah pihak dalam rangkap 7 (tujuh) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi

PPHP CV.PUTRI INTAN LESTARI

SAHRIYA, A.MA.,Pd. INTAN SARI YULIANTI

NIP. 19620604 19841 0 1008 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
PROGRAM PENINGKATAN SARANA DAN PRASANA OLAHRAGA
TAHUN ANGGARAN 2018
Jl. Pasundan, no.49 Telp.0262 238135 Garut

BERITA ACARA:

PERSETUJUAN PEMBAYARAN

Nomor : 602.2.1/081/BASTHP-1/PPK-DISPORA-2018
Tanggal : Juni 2018

PEKERJAAN :
PEMBANGUNAN / PERBAIKAN SSB JAYARAGA

LOKASI :
SSB JAYARAGA DESA JAYARAGA TAROGONG KIDUL GARUT

PENYEDIA JASA KONSTRUKSI

CV.PUTRI INTAN LESTARI

Jl. Gordah No.34 RT 004 RW 009 Kel.Jayawaras Kec.Tarogong Kidul Garut

PROGRAM PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA OLAHRAGA

TAHUN 2018
 BERITA ACARA PERSETUJUAN PEMBAYARAN
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN / PERBAIKAN SSB BERITA ACARA PERSETUJUAN
JAYARAGA PEMBAYARAN
Nomor : 912/081/BAP-PEMB/PPK/
DISPORA/2018
Tanggal : Juni 2018
Lampiran : 1 ( satu ) Berkas
LOKASI : DESA JAYARAGA TAROGONG KIDUL Berita Acara Serah Terima Pertama
GARUT Pekerjaan
Nomor : 602.2.1/081/BASTHP-1/PPK-
DISPORA-2018
Tanggal : 30 Mei 2018
DINAS /INTANSI : DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
KAB. GARUT
SATUAN KERJA Nomor : 602.2.1/081/BAPHP/PPK-
DISPORA/2108

Tanggal : 28 Mei 2018

Pada hari ini ............... tanggal ...................bulan Juni tahun Dua ribu delapan belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Yedi Supriatna.SE

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Pengguna Anggaran DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA Kabupaten
Garut, yang Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : H. Yana Kuswandi, S.Pd, M.Pd

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen KEGIATAN
PENINGKATAN SARANA DAN PRASANA OLAHRAGA 2018 di DINAS PEMUDA
DAN OLAHRAGA Kab. Garut

Dengan ini menyatakan Bahwa :

Berdasarkan Berita Acara Pemerikasaan Pekerjaan Nomor : 602.2.1/081/BAPHP/PPK-

DISPORA/2018 tanggal 28 Mei 2018 dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor :
602.2.1/081/BASTHP-1/PPK-DISPORA-2018 tanggal 30 Mei 2018 yang disampaikan oleh
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA Kabupaten Garut seperti
terlampir untuk :

a. Pekerjaan : PEMBANGUNAN / PERBAIKAN SSB JAYARAGA

b. Lokasi : SSB JAYARAGA TAROGONG KIDUL GARUT
c. Dinas/sat. Kerja : DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA kabupaten garut
d. Pnyedia jasa Konstruksi : CV.PUTRI INTAN LESTARI
e. Nomor Kontrak : 602.2/081/SPK/PPK/Dispora/2018
f. Tanggal Kontrak : 23 April 2018
g. Nilai Kontrak : Rp. 93.220.000,-,-
h. Instansi pengawas : DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN GARUT
i. Prestasi Pekerjaan : 100% (Seratus Persen)
telah mencapai

1. Berdasarkan Surat Perjanjian dan Prestasi Pekerjaan yang dilaporkan, maka Penyedia
Jasa Konstruksi yang bersangkutan telah berhak menerima pembayaran sebagai berikut :

Fisik Pekerjaan = 100,00 % x Rp. 93.220.000,- = Rp. 93.220.000,-

- Angsuran ke-1 (satu) = - % x Rp. 93.220.000,- = Rp. -
- Angsuran ke-2 (dua) = - % x Rp. 93.220.000,- = Rp. -
- Jaminan Pemeliharaan = 0,00 % x Rp. 93.220.000,- = Rp. -
Jumlah yang dapat dibayarkan = Rp. 93.220.000,-

Terbilang : SEMBILAN PULUH TIGA JUTA DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH
2. Kepada penyedia Jasa konstruksi yang bersangkutan telah dibayar 0 (Nol) kali
Pembayaran yaitu :
2.1 Pembayaran Uang Muka = Rp. -
2.2 Pembayaran ke 01 = Rp. -
2.3 Pembayaran ke 02 = Rp. -

Jumlah biaya yang dibayarkan = Rp. -

3. Pada pembayaran/angsuran ini Penyedia Jasa Konstruksi dapat di bayarkan sebesar

Rp. 93.220.000,-
Terbilang : SEMBILAN PULUH TIGA JUTA DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH
Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas, dalam
rangkap 7 (tujuh) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, Juni 2018

Pejabat Pembuat Komitmen / KPA Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Peningkatan Sarana dan Prasarana Olahraga Peningkatan Sarana dan Prasarana
Olahraga

H. Yana Kuswandi, S.Pd, M.Pd Yedi Supriatna.SE

NIP. 19620509 198410 1 003 NIP. 1974040428 199903 1 004
 SITUASI PEMBAYARAN

BIAYA YANG SUDAH BIAYA YANG DAPAT BIAYA YANG BELUM

NO. DIBAYARKAN DIBAYARKAN BISA DIBAYARKAN JUMLAH
(Rp.) (Rp.) (RP.) (Rp.)

I - 93.220.000,- 93.220.000,- 93.220.000,-

II - - - -
III - - -
-
93.220.000,- 93.220.000,- 93.220.000,-
JUMLAH -

Tingkat Penyelesaian Seluruh Pekerjaan ………………………………………………… 100.00%

Penyelesaian Pembayaran Angsuran pekerjaan …………………………………. 100.00%

Rp. 93.220.000,-
Terbilang : SEMBILAN PULUH TIGA JUTA DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH

Sesuai dengan Kontrak Nomor : 602.2/081/SPK/PPK/Dispora/2018

Tanggal Kontrak : 23 April 2018

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi
Peningkatan Sarana dan Prasarana
Olahraga CV.PUTRI INTAN LESTARI

Yedi Supriatna.SE INTAN SARI YULIANTI

NIP. 1974040428 199903 1 004 Direktur

Mengetahui :

Pejabat Pembuat Komitmen / KPA

Peningkatan Sarana dan Prasarana Olahraga

H. Yana Kuswandi, S.Pd, M.Pd

NIP. 19620509 198410 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
PROGRAM PENINGKATAN SARANA DAN PRASANA OLAHRAGA
TAHUN ANGGARAN 2018
Jl. Pasundan, no.49 Telp.0262 238135 Garut

Kwitansi
Sudah terima dari : DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA

Uang sebesar : Rp.93.220.000

Untuk Pembayaran :
1. Pekerjaan :Pembangunan / Perbaikan SSB Jayaraga
2. Lokasi Pekerjaan :SSB Jayaraga Tarogong Kidul Garut
3. Kegiatan :Pembangunan / Perbaikan SSB Jayaraga
4. Sesuai dengan Kontrak :
Nomor : 602.2/081/SPK/PPK/Dispora/2018
Tanggal : 23 April 2018

5. Berita Acara Pembayaran :

Nomor : 912/081/BAP-PEMB/PPK/DISPORA/2018
Tanggal : Juni 2018

Setuju dibayar :

Menyetujui : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pejabat Kuasa Pengguna
Anggaran

H. Yana Kuswandi, S.Pd, M.Pd Yedi Supriatna.SE

NIP. 19620509 198410 1 003 NIP. 1974040428 199903 1 004

Garut, Juni 2018

Yang Menerima

Rp. 93.220.000

Intan Sari Yulianti

Direktur

BANK BJB
CABANG GARUT
No. Rekening : 0069187366001
NPWP : 74.481.252.0-443.000
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
PROGRAM PENINGKATAN SARANA DAN PRASANA OLAHRAGA
TAHUN ANGGARAN 2018
Jl. Pasundan, no.49 Telp.0262 238135 Garut

Kwitansi
Sudah terima dari : DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA

Uang sebesar : Rp.93.220.000

Untuk Pembayaran :
1. Pekerjaan :Pembangunan / Perbaikan SSB Jayaraga
2. Lokasi Pekerjaan :SSB Jayaraga Tarogong Kidul Garut
3. Kegiatan :Pembangunan / Perbaikan SSB Jayaraga
4. Sesuai dengan Kontrak :
Nomor : 602.2/081/SPK/PPK/Dispora/2018
Tanggal : 23 April 2018

5. Berita Acara Pembayaran :

Nomor : 912/081/BAP-PEMB/PPK/DISPORA/2018
Tanggal : Juni 2018

Setuju dibayar :

Menyetujui : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pejabat Kuasa Pengguna
Anggaran

H. Yana Kuswandi, S.Pd, M.Pd Yedi Supriatna.SE

NIP. 19620509 198410 1 003 NIP. 1974040428 199903 1 004

Garut, Juni 2018

Yang Menerima

Rp. 93.220.000

Intan Sari Yulianti

Direktur

BANK BJB
CABANG GARUT
No. Rekening : 0069187366001
NPWP : 74.481.252.0-443.000
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
PROGRAM PENINGKATAN SARANA DAN PRASANA OLAHRAGA
TAHUN ANGGARAN 2018
Jl. Pasundan, no.49 Telp.0262 238135 Garut

Kwitansi
Sudah terima dari : DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA

Uang sebesar : Rp.93.220.000

Untuk Pembayaran :
1. Pekerjaan :Pembangunan / Perbaikan SSB Jayaraga
2. Lokasi Pekerjaan :SSB Jayaraga Tarogong Kidul Garut
3. Kegiatan :Pembangunan / Perbaikan SSB Jayaraga
4. Sesuai dengan Kontrak :
Nomor : 602.2/081/SPK/PPK/Dispora/2018
Tanggal : 23 April 2018

5. Berita Acara Pembayaran :

Nomor : 912/081/BAP-PEMB/PPK/DISPORA/2018
Tanggal : Juni 2018

Setuju dibayar :

Menyetujui : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pejabat Kuasa Pengguna
Anggaran

H. Yana Kuswandi, S.Pd, M.Pd Yedi Supriatna.SE

NIP. 19620509 198410 1 003 NIP. 1974040428 199903 1 004

Garut, Juni 2018

Yang Menerima

Rp. 93.220.000

Intan Sari Yulianti

Direktur

BANK BJB
CABANG GARUT
No. Rekening : 0069187366001
NPWP : 74.481.252.0-443.000