Nomor : 14/PBY-CE/XI-2020 Padang, 13 November 2020

Hal : Permohonan Pembayaran

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen
Politeknik Negeri Padang
di
Padang

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan Konstruksi Pekerjaan Perbaikan
Toilet VIP Gedung Pustaka Lt.2 Politeknik Negeri Padang yang dipercayakan kepada kami dengan
SPK Nomor : 1468/PL9.23/SP/2020 tanggal 15 September 2020 telah selesai.

Sesuai dengan Kontrak, kami mengajukan permohonan Pembayaran sebesar Rp. 20.497.400,-
(Dua puluh juta empat ratus sembilan puluh tujuh ribu empat ratus rupiah) dan ditransfer
kepada Rekening CV. CIRCLE ENGINEERING No. 0500.0103.00894-1 Bank Pembangunan Daerah
Sumatera Barat.

Demikian Permohonan Pembayaran ini kami ajukan, atas bantuan dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Konsultan Pengawas
CV. CIRCLE ENGINEERING

MERY HANDAYANI
Direktur
 KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG
Tahun Anggaran : 2020
Nomor Bukti : 2298/PL9.23/SP/2020
Mata Anggaran : 4261.994.002.E.523111

KUITANSI /BUKTI

Sudah Terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Politeknik Negeri Padang

Jumlah Uang : Rp. 20.497.400,-
Terbilang : Dua puluh juta empat ratus sembilan puluh tujuh ribu empat
ratus rupiah
Untuk Pembayaran : pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan Konstruksi
Pekerjaan Perbaikan Toilet VIP Gedung Pustaka Lt.2
Politeknik Negeri Padang berdasarkan SPK Nomor :
1468/PL9.23/SP/2020 tanggal 15 September 2020 dan BAST
nomor : 2282/PL9.23/SP/2020 tanggal 13 November 2020.

a.n Kuasa Pengguna Anggaran Padang, 16 November 2020

Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan Pengawas
Politeknik Negeri Padang CV. CIRCLE ENGINEERING

NUNU NURDIANA MERY HANDAYANI

NIP. 196403101990031004 Direktur

Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap sampai bobot .

Pengelola Teknis
Pekerjaan Perbaikan Toilet VIP Gedung
Pustaka Lt. 2 Politeknik Negeri Padang
Berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran
Nomor : 824/PL9/KP/2020
Tanggal : 3 Juni 2020

SYOFIARDI
Nip. 196511211989031001
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 2297/PL9.23/SP/2020

Pada hari ini Senin tanggal Enam belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : NUNU NURDIANA

Nip : 196403101990031004
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Kampus Politeknik Negeri Padang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Politeknik Negeri
Padang, yang untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : MERY HANDAYANI

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Rasul Telur No. 2B Padusunan, Pariaman Timur, Kota Pariaman
untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
A. Berdasarkan :
1. Nomor & Tanggal DIPA : SP DIPA-023.18.2.677596/2020 tanggal 27 Desember 2019
2. Nomor & Tanggal SPK : 1468/PL9.23/SP/2020 tanggal 15 September 2020
3. Nilai Kontrak : Rp. 20.497.400,- ( Dua puluh juta empat ratus sembilan
puluh tujuh ribu empat ratus rupiah)
4. Pekerjaan : Jasa Konsultansi Pengawasan Konstruksi Pekerjaan
Perbaikan Toilet VIP Gedung Pustaka Lt.2
5. Berupa pembayaran dari Nilai Kontrak ( x Rp. 20.497.400,- ), atau sebesar Rp. 20.497.400,- (Dua
puluh juta empat ratus sembilan puluh tujuh ribu empat ratus rupiah)
6. Dengan memperhatikan Berita Acara Penilaian Hasil Pekerjaan Nomor : 2281/PL9.23/SP/2020 tanggal
13 November 2020.

PIHAK KEDUA ( Ke – II) berhak menerima pembayaran dari Pihak Pertama (Ke – I) dengan rincian
sebagai berikut
Pembayaran
1.
2. Perhitungan pembayaran :
a. Jumlah pembayaran BAP ini Rp. 20.497.400,-
b. Jumlah pembayaran s/d BAP y.l Rp 0,- -
c. Jumlah pembayaran s/d.BAP ini Rp 20.497.400,-
B. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak
1. Nilai Kontrak Rp. 20.497.400,-
2. Total pembayaran BAP y.l Rp. 0,-
3. Total pembayaran BAP ini Rp. 20.497.400,-
4. Total pembayaran s/d.BAP ini Rp. 20.497.400,-
5. Sisa Pembayaran Kontrak Rp. 0,-

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, tanggal tersebut di atas

Konsultan Pengawas Pejabat Pembuat Komitmen

CV. CIRCLE ENGINEERING Politeknik Negeri Padang

MERY HANDAYANI NUNU NURDIANA

Direktur NIP. 196403101990031004

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PENGAWASAN

 Nomor : 2282/PL9.23/SP/2020

Pada hari ini Jum'at tanggal Tiga belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : NUNU NURDIANA

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Kampus Politeknik Negeri Padang
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : MERY HANDAYANI

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Rasul Telur No. 2B Padusunan, Pariaman Timur, Kota Pariaman
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Pengawasan Nomor : 2280/PL9.23/SP/2020
tanggal 13 November 2020, maka dengan ini diserahterimakan pekerjaan tersebut sebagai berikut :
PEKERJAAN : Jasa Konsultansi Pengawasan Konstruksi Pekerjaan Perbaikan
Toilet VIP Gedung Pustaka Lt.2 Politeknik Negeri Padang
ANGGARAN DIPA TAHUN : 2020
DIPA NOMOR & TANGGAL : SP DIPA-023.18.2.677596/2020 tanggal 27 Desember 2019
NILAI KONTRAK : Rp. 20.497.400,-
TERBILANG : Dua puluh juta empat ratus sembilan puluh tujuh ribu empat ratus
rupiah

1. PIHAK KEDUA menyerahkan hasil jasa konsultansi kepada PIHAK PERTAMA dalam keadaan
Cukup dan Baik.
2. PIHAK PERTAMA menerima hasil jasa konsultansi yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA juga
dalam keadaan Cukup dan baik.
3. Jika terdapat kekurangan atau ketidaksesuaian atas hasil jasa konsultansi yang diserahkan oleh
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA diharuskan melakukan
penyesuaian dengan sebagaimana mestinya yang tanggung jawabnya berada pada PIHAK KEDUA
mengacu pada ketentuan SPK nomor : 1468/PL9.23/SP/2020 tanggal 15 September 2020 dan SPMK
nomor : 1469/PL9.23/SP/2020 tanggal 15 September 2020.

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA (KE – I) PIHAK KEDUA (KE-II)

Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan Pengawas
Politeknik Negeri Padang CV. CIRCLE ENGINEERING

NUNU NURDIANA MERY HANDAYANI

NIP. 196403101990031004 Direktur

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN PENGAWASAN

 Nomor : 2280/PL9.23/SP/2020

Pada hari ini Jum'at tanggal Tiga belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : NUNU NURDIANA

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Kampus Politeknik Negeri Padang

2. Nama : SYOFIARDI
Jabatan : Pengelola Teknis
Alamat : Kampus Politeknik Negeri Padang

3. Nama : MERY HANDAYANI

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Rasul Telur No. 2B Padusunan, Pariaman Timur, Kota Pariaman

1. Dengan ini menyatakan telah mengadakan pemeriksaan bersama terhadap penilaian atas hasil
pengawasan :
a.Pekerjaan : Jasa Konsultansi Pengawasan Konstruksi Pekerjaan Perbaikan Toilet VIP Gedung
Pustaka Lt.2
b. Lokasi : Kampus Politeknik Negeri Padang

2. Berdasarkan
a. Surat Perintah Kerja (SPK)
Nomor : 1468/PL9.23/SP/2020
Tanggal : 15 September 2020
b. Konsultan Pengawas : CV. CIRCLE ENGINEERING
c. Dipa Nomor : SP DIPA-023.18.2.677596/2020
Tanggal : 27 Desember 2019
d. Biaya Pengawasan : Rp. 20.497.400,-
e. Kemajuan Pekerjaan : 100 % (Seratus Persen)

3. Berdasarkan pemeriksaan tersebut Konsultan Pengawasan telah menyelesaikan Pekerjaan

Pengawasan sebesar 100% (Seratus Persen). Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Pengawasan sesuai
dengan persyaratan yang telah ditetapkan dalam Surat Perintah Kerja (SPK) beserta
kelengkapannya, dan dapat diadakan Serah Terima Pekerjaan Pengawasan.
Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Pengawasan ini dibuat untuk digunakan
seperlunya.

Padang, tanggal tersebut diatas

Menyetujui, Pengelola Teknis Penyedia,

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Jasa Konsultansi Pengawasan Konsultan Pengawas
Politeknik Negeri Padang Konstruksi Pekerjaan Perbaikan CV. CIRCLE
Toilet VIP Gedung Pustaka Lt.2 ENGINEERING
Politeknik Negeri Padang

NUNU NURDIANA SYOFIARDI MERY HANDAYANI

NIP. 196403101990031004 Nip. 196511211989031001 Direktur
Surat Pernyataan SPPR/P LS Lampiran V
SE DJA Nomor : SE – 157/A/2002
Tanggal : 17 September 2002

KEMENTERIAN/LEMBAGA : KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN SURAT PERNYATAAN

KEBUDAYAAN UNTUK SPP-LS
UNIT : DIREKTORAT JENDERAL
PENDIDIKAN VOKASI
SATKER : POLITEKNIK NEGERI PADANG
KEGIATAN : Dukungan Manajemen dan NO. KODE KANTOR/SATKER/
Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya KEGIATAN : 677596
Ditjen Pedidikan Vokasi

Sehubungan dengan SPPR/P LS yang diajukan :

a. Kepada KPPN di Padang ……………………………………………………………

b. Tanggal ……………………………………………………………………………………..
c. Sebesar Rp. 20.497.400,- (Dua puluh juta empat ratus sembilan puluh tujuh ribu empat ratus
rupiah)
d. Untuk pembayaran
e. Kepada CV. CIRCLE ENGINEERING dengan alamat Jl. Rasul Telur No. 2B Padusunan,
Pariaman Timur, Kota Pariaman
f. Berdasarkan SPK Nomor : 1468/PL9.23/SP/2020 tanggal 15 September 2020 dan SPMK
Nomor: 1469/PL9.23/SP/2020 tanggal 15 September 2020.

Dengan ini kami menyatakan bahwa penunjukan Penyediaan pekerjaan tersebut telah dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang dan Jasa Pemerintah dengan cara Pengadaan Langsung menggunakan SPK.

Demikian Surat Pernyataan ini untuk melengkapi SPPR/P LS untuk Kantor/Satker/Kegiatan kami.

Padang, 16 November 2020

Pejabat Pembuat Komitmen

Politeknik Negeri Padang,

NUNU NURDIANA
NIP. 196403101990031004
 RINGKASAN KONTRAK

Untuk Kegiatan yang Dananya Berasal dari Rupiah Murni

Nomor dan tanggal DIPA : SP DIPA-023.18.2.677596/2020

tanggal 27 Desember 2019
Kode Kegiatan/Sub Kegiatan/ MAK : 4261.994.002.E.523111
Nomor dan Tanggal Kontrak : 1468/PL9.23/SP/2020, tanggal 15 September 2020
Nama Perusahaan : CV. CIRCLE ENGINEERING
Alamat Perusahaan : Jl. Rasul Telur No. 2B Padusunan, Pariaman Timur,
Kota Pariaman
Nilai Kontrak : Rp. 20.497.400,-
Terbilang : Dua puluh juta empat ratus sembilan puluh tujuh ribu
empat ratus rupiah
Uraian dan Volume Pekerjaan : Jasa Konsultansi Pengawasan Konstruksi Pekerjaan
Perbaikan Toilet VIP Gedung Pustaka Lt.2
Cara Pembayaran : Pembayaran Langsung (LS)

Jangka Waktu Pelaksanaan : 60 (Enam puluh) hari kalender

(15 September s/d 13 November 2020)

Tanggal Penyelesaian Pekerjaan : 13 November 2020

Jangka Waktu Pemeliharaan : -
Ketentuan Sanksi : Dikenakan denda 1/1000 (satu per seribu) setiap hari
keterlambatan dan wajib mengembalikan uang yang
telah diterima ke Kas Negara

Padang, 16 November 2020

Pejabat Pembuat Komitmen

Politeknik Negeri Padang

NUNU NURDIANA
NIP. 196403101990031004