DOKUMEN PENAWARAN

KEGIATAN :
PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN SD

PEKERJAAN
JASA KONSULTANSI PERENCANAAN WILAYAH II

LOKASI :
KABUPATEN AGAM
 SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN
PEKERJAAN :
JASA KONSULTANSI PERENCANAAN WILAYAH II

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Y E F R I Z A L, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak utk & atas nama : CV. DEZA KARYA ENGINEERING
Alamat : Jl. Nangka No.263 B-Purus Kebun -Padang

Telepon/fak Email : 081374459711

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan
dilaksanakan oleh Dinas Pertanian, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk
mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan/kegiatan :

PEKERJAAN :
JASA KONSULTANSI PERENCANAAN WILAYAH II
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Lubuk Basung, Januari 2019
CV. DEZA KARYA ENGINEERING

Y E F R I Z A L, ST
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Y E F R I Z A L, ST
No. Identitas :-
Jabatan : Direktur
Bertindak utk & atas nama : CV. DEZA KARYA ENGINEERING
Dalam rangka pengadaan Konsultan Peningkatan Sarana Dan Prasarana
Pendidikan SD
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN.
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini.
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengarahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari
penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
INI, saya bersedia dikenakan sanksi moral, saksi administrasi serta dituntut ganti
rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Lubuk Basung, Januari 2019

CV. DEZA KARYA ENGINEERING

Y E F R I Z A L, ST
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Na m a : Y E F R I Z A L, ST
No. Identitas : 1371032007710001
Jabatan : Direktur
Bertindak utk & atas nama : CV. DEZA KARYA ENGINEERING
Alamat : Jl. Nangka No.263 B-Purus Kebun -Padang
Telepon/fak Email : 081374459711

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan / CV. DEZA
KARYA ENGINEERING dan mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan surat Akte Notaris ARMALINA AHMAD, Sarjana Hukum No. 75
Tanggal 20 Maret 2018
Saya bukan sebagai pegawai negeri.
Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. DEZA KARYA ENGINEERING

2. Status Perusahaan : Pusat Cabang

3. Alamat Perusahaan : Jl. Nangka No.263 B-Purus Kebun -Padang

4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Nangka No.263 B-Purus Kebun -Padang

No.Telp : 081374459711
No. Fax : -
Email :

B. Landasan Hukum pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan
Nomor Akta : 75
Tanggal : 20 Maret 2018
Nama Notaris : Armalina Ahmad, SH
2. Akta Perusahaan Terakhir
Nomor Akta :
Tanggal :
Nama Notaris :

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris
Jabatan dalam
No Nama No. KTP. Perusahaan
1 2 3 4
1. Y E F R I Z A L, ST 1371032007710001 DIREKTUR
D. Ijin Usaha

1. No. SIUJK : 1.1371.1.00095.084510 24 September 2018

2. Masa berlaku SIUJK :Selama Perusahaan Masih

Melakukan Kegiatan Usahanya

3.Instansi Pemberi Ijin Usaha : Walikota Padang

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
N Nama No.Identitas Alamat Persent
o ase
Y E F R I Z A L, ST 137103200771 Jl. Nangka No.263 B-Purus 100 %
0001 Kebun -Padang

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 84. 159.404.7-201.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Terlampir
Terakhir Nomor/Tanggal
3. Laporan Bulanan PPH/PPN : Terlampir
Tiga bulan terakhir Nomor/Tgl

F. DATA PERSONIL
N Nama Tgl/T.Lahir Pend Jab. Peng Profesi Sertifik
o . Kehalian at/
Ijazah
1 HASNEDI 2 April 1977 S.1 Arsitek 9 Arsitek
2 RISNANDA 11 Agu 1956 S.1 T.sipil 7 T.sipil
3 TASLIM 2-06-1993 SMK Surve 5 Surve
4 HISNI NISAKI 06-06-1989 D3 Gambar 2 Gambar
5 TIKA EDILA 18 -9-1994 S1 Estimator 3 Estimator
6 RIRI FRISHIKA 20-01-1985 S.1 Adm 5 Adm

G. DAFTAR PERALATAN
 Tahun Kondisi
N Jenis Peralatan / Jumla Merk dan
Pembuat Baik / Status
o. Perlengkapan h Tipe
an Rusak
1 2 3 5 6 7
           
PERALATAN
I. SURVEY        
1 T2 1 set Sokkisha 1991 baik Sewa
GPS MAP Milik
CSX60 sendiri
2 Meteran Pita / 1 set Garmin 2005 baik Milik
3 Roll Meter 2 set Flexi Grip 2014 baik sendiri
           
PERALATAN
II. GAMBAR        
Milik
1 Lettering Set 1 set Kent 1997 baik sendiri
Milik
2 Digitizer 1 bh CalComp 2001 baik sendiri
Milik
3 Handy Cam 1 bh Panasonic 2004 baik sendiri
           
II OFFICE
I. EQUIPMENTS        
Dell / Milik
Inspiron sendiri
1 Komputer PC 1set intel i5 2015 baik
Toshiba Milik
2 Lap Top 3 bh intel i3 2013 baik sendiri
Canon Milik
4 Printer, A4 2 bh Pixma 2005 baik sendiri
Milik
5 Printer , A3 1 set Canon 2000 baik sendiri
Mesin Ketik Milik
6 Electrik 1 bh Brother 1989 baik sendiri
           
IV KENDARAAN
. KANTOR        
Milik
1 Mobil 1 bh Avanza 2007 baik sendiri
Milik
2 Sepeda Motor 2 bh Honda Beet 20014 baik sendiri
Milik
3 Sepeda Motor 1 bh Honda Beet 20017 baik sendiri
           
V. KANTOR        
LB = 36 M2 / LT Sewa
1 = 70 M2   Standard   baik
           

H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR

 No Nama Bidang / Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Tgl. Selesai
Paket Sub Pengguna Jasa
Pekerjaan Bidang
Pek.
Nama Alamat No Nilai Kont.

T E L A M P I R

I. DATA PEKERJAAN SEDANG DILAKSANAKAN

No Nama Bidang / Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Progres

Paket Sub Pengguna Jasa Terakhir
Pekerjaan Bidang
Pek.
Nama Alamat No Nilai Kont. (%)
Kerja

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrasi, sanksi pencantuman
dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undang.

Lubuk Basung, Januari 2019

CV. DEZA KARYA ENGINEERING

Y E F R I Z A L, ST
Direktur

SURAT PERNYATAAN
 KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nam a : Y E F R I Z A L, ST

Jabatan : Direktur

Bertindak utk & atas nama : CV. DEZA KARYA ENGINEERING

Alamat : Jl. Nangka No.263 B-Purus Kebun -Padang

Telepon/fak Email : 081374459711

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa semua data/informasi yang kami berikan

didalam berkas penawaran ini beserta dokumen – dokumen pendukungnya adalah benar
dan syah.
Apabila data/informasi beserta dokumen – dokumen pendukung yang kami sampaikan
ini palsu atau tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Lubuk Basung, Januari 2019

CV. DEZA KARYA ENGINEERING

Y E F R I Z A L, ST
Direktur