PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS PEKERJAAN UMUM & PENATAAN RUANG

BERITA ACARA

SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN

(FINALLY HAND OVER)

Nomor : 620/FHO/15.52.246/100.07/2018
Tanggal : 29 Mei 2019

KEGIATAN : PEMELIHARAAN / REHABILITASI JALAN

PEKERJAAN : PENINGKATAN JALAN SMKN 11 KEC. PALARAN

LOKASI : SAMARINDA

BIAYA : Rp. 175.450.000.00

KONTRAKTOR PELAKSANA : CV. BUMI RAYA INDAH

KONSULTAN PENGAWAS : CV. RISMA NUGRAHA

SAMARINDA
2019

BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR (FHO)

 PEKERJAAN JASA KONSTRUKSI

Nomor 620/FHO/15.52.246/100.07/2018 Tanggal : 29 Mei 2019

Paket Pekerjaan PENINGKATAN JALAN SMKN 11 KEC. PALARAN
Lokasi Samarinda
Kegiatan PENINGKATAN JALAN SMKN 11 KEC. PALARAN
Instansi Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang
Sumber Dana APBD-PKota Samarinda
Tahun Anggaran 2018

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini masing-masing :

I. Nama : BUDY SANTOSO,ST

NIP : 19730101 199803 1 011
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. D.I. Pandjaitan Kel. Gunung Lingai Kec. Sungai Pinang, Samarinda

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Samarinda cq. Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang, yang selanjutnya disebut PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN.

II. Nama : AKHMAD SYAMSUDIN

Jabatan : Direktur CV. BUMI RAYA INDAH
Berdasarkan : Akte Notaris Silvanus Deddy Nugroho,S.H.,MKn nomor 543 tanggal 31 Agustus 2013
Alamat : JL. Pemuda VI No.26 rt. 28 Kel. Sungai Pinang Dalam

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan tersebut di atas, yang selanjutnya disebut CV. BUMI
RAYA INDAH.

I. KEDUA BELAH PIHAK BERDASARKAN

1. Surat Perintah Mulai Kerja No. 620/11/SPMK/VII/2018, tanggal 01 November 2018

2. Surat Perintah Kerja (SPK) No. 620/SPK/15.52.246/100.07/2018, tanggal 01 November 2018
3. Berita Acara Pemeriksaan Akhir Masa Pemeliharaan Pekerjaan No. 620/15.52.246/FHO/PUPR, tanggal 29
Mei 2019
 II. KEDUA BELAH PIHAK SEPAKAT

1. CV. BUMI RAYA INDAH dalam jabatan sebagai tersebut diatas, menyerahkan untuk Pertama kalinya atas hasil
pelaksanaan konstruksi fisik, pekerjaan : PENINGKATAN JALAN SMKN 11 KEC. PALARAN, Lokasi Samarinda,
yang telah selesai 100 % (seratus persen) dan masa pemeliharaan telah terlampaui kepada PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN, dan PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN menyatakan menerima pekerjaan Jasa Konstruksi yang telah
dilaksanakan sesuai dengan Spesifikasi Teknis dan ketentuan didalam dokumen kontrak serta perubahannya
(addendum/Amandemen kontrak), yang selanjutnya disebut : SERAH TERIMA AKHIR (FINALLY HAND OVER)
PEKERJAAN JASA KONSTRUKSI.
2. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN telah menerima dengan baik segala perbaikan-perbaikan yang dilakukan
CV. BUMI RAYA INDAH selama masa pemeliharaan sesuai dengan ketentuan dalam dokumen pengadaan dan
dokumen kontrak, yaitu selama 90 (Sembilan Puluh ) hari kalender.
3. Serah Terima Pekerjaan Akhir (FHO) akan dilaksanakan pada tanggal 29 Mei 2019.

Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) ini dilampirkan dokumen administrasi yang
terdiri dari :
1. Dokumen Berita Acara Serah Terima Sementara (PHO)
2. Laporan Pemeliharaan
3. Foto Dokumentasi

Demikian Berita Acara Serah Terima Akhir (FHO) Pekerjaan Jasa Konstruksi ini, dibuat dalam rangkap secukupnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. BUMI RAYA INDAH

BUDI SANTOSO,ST AKHMAD SYAMSUDIN

NIP. 19730101 199803 1 011 Direktur
 II. KEDUA BELAH PIHAK SEPAKAT

4. CV. BUMI RAYA INDAH dalam jabatan sebagai tersebut diatas, menyerahkan untuk Pertama kalinya atas hasil
pelaksanaan konstruksi fisik, pekerjaan : PENINGKATAN JALAN SMKN 11 KEC. PALARAN, Lokasi Samarinda,
yang telah selesai 100 % (seratus persen) dan masa pemeliharaan telah terlampaui kepada PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN, dan PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN menyatakan menerima pekerjaan Jasa Konstruksi yang telah
dilaksanakan sesuai dengan Spesifikasi Teknis dan ketentuan didalam dokumen kontrak serta perubahannya
(addendum/Amandemen kontrak), yang selanjutnya disebut : SERAH TERIMA AKHIR (FINALLY HAND OVER)
PEKERJAAN JASA KONSTRUKSI.
5. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN telah menerima dengan baik segala perbaikan-perbaikan yang dilakukan
CV. BUMI RAYA INDAH selama masa pemeliharaan sesuai dengan ketentuan dalam dokumen pengadaan dan
dokumen kontrak, yaitu selama 90 (Sembilan Puluh ) hari kalender.
6. Serah Terima Pekerjaan Akhir (FHO) akan dilaksanakan pada tanggal 29 Mei 2019.

Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) ini dilampirkan dokumen administrasi yang
terdiri dari :
1. Dokumen Berita Acara Serah Terima Sementara (PHO)
2. Laporan Pemeliharaan
3. Foto Dokumentasi

Demikian Berita Acara Serah Terima Akhir (FHO) Pekerjaan Jasa Konstruksi ini, dibuat dalam rangkap secukupnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. BUMI RAYA INDAH

BUDI SANTOSO,ST AKHMAD SYAMSUDIN

NIP. 19730101 199803 1 011 Direktur
 II. KEDUA BELAH PIHAK SEPAKAT

7. CV. BUMI RAYA INDAH dalam jabatan sebagai tersebut diatas, menyerahkan untuk Pertama kalinya atas hasil
pelaksanaan konstruksi fisik, pekerjaan : PENINGKATAN JALAN SMKN 11 KEC. PALARAN, Lokasi Samarinda,
yang telah selesai 100 % (seratus persen) dan masa pemeliharaan telah terlampaui kepada PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN, dan PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN menyatakan menerima pekerjaan Jasa Konstruksi yang telah
dilaksanakan sesuai dengan Spesifikasi Teknis dan ketentuan didalam dokumen kontrak serta perubahannya
(addendum/Amandemen kontrak), yang selanjutnya disebut : SERAH TERIMA AKHIR (FINALLY HAND OVER)
PEKERJAAN JASA KONSTRUKSI.
8. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN telah menerima dengan baik segala perbaikan-perbaikan yang dilakukan
CV. BUMI RAYA INDAH selama masa pemeliharaan sesuai dengan ketentuan dalam dokumen pengadaan dan
dokumen kontrak, yaitu selama 90 (Sembilan Puluh ) hari kalender.
9. Serah Terima Pekerjaan Akhir (FHO) akan dilaksanakan pada tanggal 29 Mei 2019.

Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) ini dilampirkan dokumen administrasi yang
terdiri dari :
1. Dokumen Berita Acara Serah Terima Sementara (PHO)
2. Laporan Pemeliharaan
3. Foto Dokumentasi

Demikian Berita Acara Serah Terima Akhir (FHO) Pekerjaan Jasa Konstruksi ini, dibuat dalam rangkap secukupnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. BUMI RAYA INDAH

BUDI SANTOSO,ST AKHMAD SYAMSUDIN

NIP. 19730101 199803 1 011 Direktur
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN AKHIR MASA PEMELIHARAAN PEKERJAAN

Nomor 620/BA-PMPP/15.52.246/100.07/2018 Tanggal 29 Mei 2019

Lokasi Samarinda
Kegiatan PENINGKATAN JALAN SMKN 11 KEC. PALARAN
Instansi Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang
Sumber Dana APBD-PKota Samarinda
Tahun Anggaran 2018

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini masing-masing :

No. Nama Jabatan

1. Budy Santoso,ST : Pejabat Pembuat Komitmen
2. Sayid Faisal Rachman : Koordinator Lapangan
3. Veby Noraswan : Pengawas Lapangan
4. Hasri : Pelaksana CV. BUMI RAYA INDAH
5. SAPTO PRANAWA : Site Engineer CV. BRILIANT TEKNIK KONSULTAN

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

I. Telah melakukan pemeriksaan Teknis dan Visual, untuk pekerjaan :
Nama Pekerjaan : Peningkatan Jalan Dalam Kota
Lokasi : Samarinda
Kegiatan : PENINGKATAN JALAN SMKN 11 KEC. PALARAN
Instansi : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Samarinda
Sumber Dana : APBD-P
Tahun Anggaran : 2018
DPA-SKPD No./tanggal : 1.03.01.01.15.52.5.2Tanggal 23 Oktober 2018
No. Kontrak/Tgl.Kontrak : 620/K-15.52.246/100.07/2018
Tgl 01 November 2018
Nilai Kontrak : Rp. 175.450.000.00
Waktu Pelaksanaan : 01 November 2018 s/d 30 November 2018
Kontraktor Pelaksanaan : CV. BUMI RAYA INDAH
Konsultan Supervisi : CV. RISMA NUGRAHA
Dengan prestasi kemajuan pekerjaan mencapai : 100% (Seratus Persen)

I. Bahwa berdasarkan pemeriksaan teknis akhir pekerjaan tersebut diatas, maka kontraktor pelaksana : CV. BUMI
RAYA INDAH dapat dinyatakan telah melaksanakan pekerjaan sesuai dengan spesifikasi teknis yang telah
ditentukan di dalam Surat Perintah Kerja (SPK) serta selanjutnya dapat dilakukan Pemeriksaan oleh Panitia Serah
Terima sebagai bagian dari proses Serah Terima Akhir Pekerjaan Konstruksi kepada PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN Kegiatan PENINGKATAN JALAN SMKN 11 KEC. PALARAN
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tim Pemeriksa Lapangan Menyetujui,

Kontraktor Pelaksana
No Nama Jabatan Ttd
CV. BUMI RAYA INDAH
1. Sayid Faisal Rachman Koordinator Lapangan

2. Veby Noraswan Pengawas Lapangan

3. Hasri Pelaksana Lapangan

Site Engineer CV. AKHMAD SYAMSUDIN
4. SAPTO PRANAWA BRILIANT TEKNIK Direktur
KONSULTAN

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

BUDY SANTOSO,ST
NIP. 19770327 200901 1 002
Nomor : 28/CV.RN/V/2019
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Hasil Masa Pemeliharaan Pekerjaan

Kepada Yth : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Kegiatan PENINGKATAN JALAN SMKN 11 KEC. PALARAN
di –
SAMARINDA

Menindaklanjuti surat Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan PENINGKATAN JALAN SMKN 11

KEC. PALARAN Nomor : 620/PPK/15.52.246/100.07/2018, tanggal 27 Mei 2019, perihal :
Pemeriksaan Masa Pemeliharaan Pekerjaan Fisik Pekerjaan PENINGKATAN JALAN SMKN 11
KEC. PALARAN Lokasi Samarinda, dan surat Kontraktor Pelaksana CV. BUMI RAYA INDAH
Nomor : 26/CV.BRI/FHO/V/2019, tanggal 27 Mei 2019 perihal : Permohonan Serah Terima Akhir
(FHO) Pekerjaan PENINGKATAN JALAN SMKN 11 KEC. PALARAN dengan mengacu pada Surat
Perjanjian (Kontrak) nomor: 620/SPK/15.52.246/100.07/2018 , tanggal 01 November 2018 ; bahwa
hasil pelaksanaan pekerjaan dimaksud telah Selesai 100% (Seratus Persen).
Dari hasil pemeriksaan tersebut kami lampirkan :
1. Laporan Masa Pemeliharaan
Demikian hasil pemeriksaan yang kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan
terima kasih.

Samarinda, 29 Mei 2019

Konsultan Supervisi,
CV. RISMA NUGRAHA

SAPTO PRANAWA
Site Engineer

Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1. PPTK PENINGKATAN JALAN SMKN 11 KEC. PALARAN
2. Koordinator Lapangan Kegiatan;
3. Kontraktor Pelaksana CV. BUMI RAYA INDAH;
4. Arsip.
 Samarinda, 28 Mei 2019

UNDANGAN
Nomor : 28/CV.RN/V/2019
KepadaYth. :
1. PPK Pekerjaan PENINGKATAN JALAN SMKN 11 KEC. PALARAN
2. Tim Teknis Pekerjaan PENINGKATAN JALAN SMKN 11 KEC. PALARAN
3. Pengawas Lapangan Pekerjaan PENINGKATAN JALAN SMKN 11 KEC. PALARAN
4. Kontraktor PelaksanaCV. BUMI RAYA INDAH

Di –
Samarinda

Dalam rangka proses Serah Terima Akhir (FHO) Pekerjaan Jasa Konstruksi untuk pemeriksaan
masa pemeliharaan pekerjaan PENINGKATAN JALAN SMKN 11 KEC. PALARAN, kami
mengundang saudara untuk hadir pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 29 Mei 2019
Pukul : 09.00 Wita
Tempat : JALAN SMKN 11 KEC. PALARAN
Acara : Pemeriksaan Kemajuan pekerjaan PENINGKATAN JALAN SMKN 11 KEC.
PALARAN.

Mengingat sangat pentingnya acara ini, diharapkan hadir tepat pada waktunya.

Samarinda, 28 Mei 2019

Konsultan Supervisi,
CV. RISMA NUGRAHA

SAPTO PRANAWA
Site Engineer
 Samarinda, 28 Mei 2019

Nomor : 620/PPK/15.52.246/100.07/2019
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth : Direktur CV. RISMA NUGRAHA

Perihal : PEMERIKSAAN MASA PEMELIHARAAN

Pekerjaan PENINGKATAN JALAN SMKN 11 KEC. PALARAN

Berdasarkan Surat kontraktor Pelaksana CV. BUMI RAYA INDAH Nomor : 26/CV.BRI/FHO/V/2019,
tanggal 27 Mei 2019, Perihal : Permohonan Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) Pekerjaan Jasa
Konstruksi, serta memperhatikan :

a. Surat Perintah Kerja (SPK) nomor : 620/SPK/15.52.246/100.07/2018 , tanggal 01 November

2018 ;

Maka kepada Konsultan Pengawas CV. RISMA NUGRAHA bersama-sama dengan Kontraktor
Pelaksana CV. BUMI RAYA INDAH, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan, untuk memeriksa kondisi fisik di lapangan, untuk pekerjaan dimaksud diatas.

Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebaik-baiknya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

BUDI SANTOSO,ST
NIP. 19730101 199803 1 011

Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1. PPTK PENINGKATAN JALAN SMKN 11 KEC. PALARAN
2. Kontraktor Pelaksana CV. BUMI RAYA INDAH;
3. Arsip.
 Samarinda, 27 Mei 2019

Nomor : 26/CV.BRI/FHO/V/2019
Lampiran : -

Kepada Yth : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Kegiatan PENINGKATAN JALAN SMKN 11 KEC. PALARAN
Di-
SAMARINDA

Perihal : Permohonan Serah Terima Akhir (FHO) Pekerjaan PENINGKATAN JALAN SMKN 11 KEC.
PALARAN

Sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan Kegiatan Rehabilitasi Median Jalan

Dan Troroar Kec. Samarinda Ulu , Kec. Samarinda dan kec. Sungai pinang (tersebar) Pekerjaan
PENINGKATAN JALAN SMKN 11 KEC. PALARAN. Bahwa masa pemeliharaan yang berakhir
pada tanggal 25 Mei 2019,sesuai Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor
620/SPK/15.52.246/100.07/2018 tanggal 01 November 2018, dimana pekerjaan pemeliharaan
telah dilaksanakan sesuai Surat Perintah Kerja (SPK). Untuk itu mohon dapat dilaksanakan
Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO).

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan persetujuannya diucapkan terima
kasih.

Hormat Kami,
CV. BUMI RAYA INDAH

AKHMAD SYAMSUDIN
Direktur

Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1. PPTK PENINGKATAN JALAN ME NUJU SMA IT GRANADA KEL. BUKIT PINANG KEC. SAMARINDA ULU;
2. Konsultan Pengawas CV. RISMA NUGRAHA
3. Pengawas Lapangan Kegiatan PENINGKATAN JALAN SMKN 11 KEC. PALARAN;
4. Arsip.