KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI RI

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAN PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT DESA, DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA ........
TAHUN 2022

Berkaitan dengan pembahasan tentang Calon Penerima Bantuan

Langsung Tunai Dana Desa (BLD-DD) Tahun 2020 di Desa ...................…
Kecamatan ….............. Kabupaten Trenggalek Provinsi Jawa Timur pada
hari ini :
Hari dan tanggal : ....................................
Jam : ....................................
Tempat : ....................................

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa (Musdes) Khusus yang dihadiri

oleh Kepala Desa, Unsur Perangkat Desa, BPD, wakil-wakil dari kelompok
masyarakat serta unsur lain yang terkait di Desa sebagaimana tercantum
dalam Daftar Hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam Musdes Khusus ini serta yang bertindak
selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah:

A. Materi:
a. Sosialisasi tentang Bantuan Langsung Tunai (BLT-Dana Desa);
b. Menyepakati dan menetapkan Calon Penerima BLT-Dana Desa;
c. ..............................
d. ..............................

B. Pimpinan musyawarah dan narasumber:

Pemimpin Musdes :….......................... : dari Ketua BPD
Notulen :….......................... : dari Anggota BPD
Narasumber :….......................... : dari Kepala Desa
:….......................... : dari Kecamatan
:….......................... : dari OPD Terkait

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh

peserta musyawarah menyepakati beberapa hal yang berketetapan
menjadi kesepakatan akhir dari Musyawarah Desa Khusus, yaitu:
1. ............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................

2. ............................................................................................................
 ............................................................................................................
............................................................................................................
3. ............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................

4. ............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................

5. ............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan.

…………., …………………… 2020

Pimpinan Musdes Sekretaris Musdes

_________________ _________________

Mengetahui,
Kepala Desa .........................

________________
 Menyetujui / Menyepakati
Wakil Kelompok Masyarakat

No Nama Unsur Tanda tangan

1 Pemerintah Desa

2 BPD

3 LPMD

4 Babinsa

5 BKTM

6 Tomas

7 Tomas

8 Unsur RW.

9 Unsur RW.

10 Unsur RW.

11 Unsur RT.

12 Unsur RT.

13 Unsur RT.

14 ..................

15 ..................