KECAMATAN ................. DESA ........................ Alamat : Jln. ............ Desa ........... Purbalingga
Purbalingga, 2017
Nomor : 411.2/ Kepada Yth :
Lampira : 1 (satu) bendel Bupati Purbalingga n Perihal : Permohonan Penyaluran Dana Di – ADD Tahap I PURBALINGGA
Dalam rangka pelaksanaan Alokasi Dana Desa (ADD)
Tahun 2017 di Desa ................ Kecamatan ........... dengan hormat bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan Alokasi Dana Desa (ADD) Tahun 2017 Tahap 1 sebagai berikut : Pagu Total ADD : Rp. ......,- (100%) Pengajuan Tahap 1 : Rp. .....,- (40%) ( ................................................................................................. ) Sebagai kelengkapan dokumen pencairan berikut ini kami lampirkan : 1. Surat Permohonan Pencairan Dana dari Kepala
Desa;
2. Surat Pernyataan berkas benar dan lengkap dari
Kecamtan;
3. Surat Pernyataan Pemberian ADD;
4. Berita Acara Penyaluran ADD;
5. Kuitansi Pembayaran;
6. Rencana Anggaran Biaya dan desain/gambar
teknis;
7. Rencana Penggunaan Dana Tahap I;
8. Berita acara musyawarah desa;
9. Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Tim
Pengelola Desa; 10. Keputusan Kepala Desa tentang Penetapan
Kegiatan Pembangunan fisik dan non fisik;
11. Foto kondisi 0 %;
12. Foto copy nomor rekening pemerintah desa;
13. Pakta integritas;
14. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
15. Laporan Realisasi/Akhir Penggunaan ADD Tahun
sebelumnya;
16. Peraturan Desa tentang APBDesa.
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.