FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Rapi’ie
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jl. Martapura Lama Desa Penggalaman R 001 Kecamatan Martapura Barat

Dengan ini menyatakan sebagai berikut;

1. Tidak akan melakukan praktek KKN.
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pengadaan ini.
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan
dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya
secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan, penawaran,
pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalm FAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan
dipidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Martapura, November 2021

Toko ZR

M. Rapi’ie
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : M. Rapi’ie
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jl. Martapura
Lama Desa Penggalaman R 001 Kecamatan Martapura Barat

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup untuk melakukan pekerjaan sebagaimana
dimaksud Surat Pesanan tanggal 02 November 2021 Nomor : /SP/PKM-MB/2021, berupa :

HARGA JUMLAH BIAYA

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN
(Rp) (Rp)
1 Buku Agenda 40 Buah Rp. 4.500 Rp. 180.000

2 Ball Point 40 Buah Rp. 4.500 Rp. 180.000

3 Push pin 40 Buah Rp. 6.000 Rp. 240.000

4 Map Plastik 40 Buah Rp. 3.000 Rp. 120.000

JUMLAH Rp. 720.000

Terbilang : Tujuh Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Martapura, November 2021

Toko ZR

M. Rapi’ie
 BERITA ACARA PELAKSANAAN PEKERJAAN
Nomor : /BAPP/PKM-MB/2021
Pada hari Selasa Tanggal Dua Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami
yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :
Nama : Aida Surahmah,A.Md
NIP : 19740404 199503 2 003
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Berdasarkan Surat Pesanan Pelaksanaan Pekerjaan Tanggal 02 November 2021 Nomor :
/SP/PKM-MB/2021, telah melaksanakan pekerjaan yang dilaksanakan oleh :
Nama : M. Rapi’ie
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jl. Martapura Lama Desa Penggalaman R 001 Kecamatan Martapura Barat
Pelaksanaan pekerjaan dimaksud adalah sebagai berikut :
HARGA JUMLAH BIAYA
NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN
(Rp) (Rp)
1 Buku Agenda 40 Buah Rp. 4.500 Rp. 180.000

2 Ball Point 40 Buah Rp. 4.500 Rp. 180.000

3 Push pin 40 Buah Rp. 6.000 Rp. 240.000

4 Map Plastik 40 Buah Rp. 3.000 Rp. 120.000

JUMLAH Rp. 720.000

Terbilang : Tujuh Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang Menyerahkan, Yang menerima
Toko ZR Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

M. Rapi’ie Aida Surahmah,A.Md

NIP. 19740404 199503 2 003

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Martapura Barat

Irfan Maulana M.Keb.Ns,Sp.Keb.M.B

NIP. 19770218 200003 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA BARAT
Jl. Martapura Lama Desa Sungai Rangas Hambuku Kecamatan Martapura Barat - Kabupaten Banjar
Email : sungairangas6303@gmail.com Kode Pos 70651

Martapura Barat, November 2021

Kepada Yth.
Toko ZR
di –
Tempat
SURAT PESANAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

NOMOR : /SP/PKM-MB/2021

Harap Saudara segera melaksanakan pekerjaan untuk memenuhi kegiatan Belanja

A/at/Bahan Untuk Kegiatan Kantor-ATK tersebut di bawah ini :

HARGA JUMLAH BIAYA

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN
(Rp) (Rp)
1 Buku Agenda 40 Buah Rp. 4.500 Rp. 180.000

2 Ball Point 40 Buah Rp. 4.500 Rp. 180.000

3 Push pin 40 Buah Rp. 6.000 Rp. 240.000

4 Map Plastik 40 Buah Rp. 3.000 Rp. 120.000

JUMLAH Rp. 720.000

Terbilang : Tujuh Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pesanan harus sudah selesai seluruhnya sesuai dengan yang diminta dalam waktu 7 hari
kalender sejak keluarnya surat pesanan ini atau selambat-lambatnya tanggal 09
November 2021 dan diserahkan pada UPT. Puskesmas Martapura Barat Kabupaten
Banjar.
2. Pembayaran akan dilaksanakan sekaligus dan dibebankan pada Anggran Belanja DPA
SKPD Puskesmas Martapura Barat Kabupaten Banjar tahun anggaran 2021.
3. Tagihan diajukan berupa kuitansi yang aslinya bermaterai cukup dan dilengkapi Nota /
Faktur, berupa Berita Acara Pelaksanaan Pekerjaan masing-masing rangkap 2 (dua) dan
lembaran asli surat pelaksanaan pekerjaan.
4. Apabila dalam waktu tersebut pada angka 1 (satu) di atas Saudara belum melaksanakan
pesanan dimaksud maka surat pesanan ini dapat dibatalkan.
5. Biaya yang disepakati sudah termasuk biaya Materai, pajak dan distribusi ditanggung oleh
rekanan.
Martapura Barat, November 2021
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Aida Surahmah,A.Md
NIP. 19740404 199503 2 003