PROVINSI SULAWESI UTARA

KABUPATEN MINAHASA TENGGARA

KECAMATAN TOMBATU UTARA

DAFTAR ISI

1. COVER
2. SURAT PERMOHONAN
3. RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)
4. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
5. LAPORAN BULANAN
6. BUKTI PENGGUNAAN DANA
7. DOKUMENTASI
8. FOTOKOPI REKENING
9. FOTOKOPI NPWP
 PROVINSI SULAWESI UTARA
KABUPATEN MINAHASA TENGGARA
KECAMATAN TOMBATU UTARA
 PROVINSI SULAWESI UTARA
KABUPATEN MINAHASA TENGGARA
KECAMATAN TOMBATU UTARA

UPPKH KABUPATEN MINAHASA TENGGARA

KECAMATAN TOMBATU UTARA

Tombatu Utara, 31 Desember 2018

Kepada
Yth . Ibu Kepala Dinas Sosial
Provinsi Sulawesi Utara
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Pencairan Dana Operasional Pendamping PKH Tahun 2018
dengan ini mengajukan proposal kepada Ibu Kepala Dinas Sosial Provinsi Sulut. Untuk
maksud tersebut diatas, sebagai dasar anggaran biaya serta bukti kami lampirkan.
Demikian permohonan ini, atas pertimbangan serta perkenanan ibu
disampaikan terima kasih.

PENDAMPING PKH
KECAMATAN TOMBATU UTARA

Meita R. Rondonuwu, S.Kep, Ns

 PROVINSI SULAWESI UTARA
KABUPATEN MINAHASA TENGGARA
KECAMATAN TOMBATU UTARA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Meita R. Rondonuwu, S.Kep, Ns

Jabatan : Pendamping

Alamat : Jaga IV Desa Tombatu Tiga Tengah Kec. Tombatu utara

Nama Bank : BRI
No Rek : 5243-01-010148-53-0

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya adalah Pendamping PKH di Kecamatan Tombatu Utara, Kabupaten
Minahasa Tenggara Provinsi Sulawesi Utara
2. Saya bertanggung jawab atas dana operasional Pendamping PKH di Kecamatan
Tombatu Utara Kabupaten Minahasa Tenggara Provinsi Sulut sebanyak Rp
550.000 (Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) sesuai dengan proposal yang saya
ajukan kepada Kepala Dinas Sosial Provinsi Sulawesi utara dan sebagai laporan
kepada Kepala Dinas Sosial Kabupaten Minahasa Tenggara.
3. Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan atas pembayaran dan penggunaan
dana tersebut saya bersedia bertanggung jawab.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tombatu Utara, 31 Desember 2018

Pendamping PKH

Meita R. Rondonuwu, S.Kep, Ns

 PROVINSI SULAWESI UTARA
KABUPATEN MINAHASA TENGGARA
KECAMATAN TOMBATU UTARA

RENCANA ANGGARAN BIAYA

PERIODE OKTOBER – DESEMBER 2018

No. Uraian Banyaknya Harga (Rp) keterangan Jumlah

Print Laporan
1. 30 4.000 Rp. 120.000,00
Bulanan
Transportasi
Pertemuan Kelompok
2. 100.000 3 bulan Rp. 300.000,00
dan Rapat koordinasi
Dinas sosial
Print proposal dan
3. penjilidan laporan 2 Proposal 42.000 Rp. 84.000,00-
BOP
ATK
1. Map 5 buah 4.000 Rp. 20.000,00-
2. Polpen 2 buah 4.000 Rp. 8.000,00-
4.
3. Stapler 1 buah 15.000 Rp.15.000,00-
4. Penjepit Kertas 1 buah 3.000 Rp. 3.000,00-

Jumlah Rp. 550.000,00-

 PROVINSI SULAWESI UTARA
KABUPATEN MINAHASA TENGGARA
KECAMATAN TOMBATU UTARA
 PROVINSI SULAWESI UTARA
KABUPATEN MINAHASA TENGGARA
KECAMATAN TOMBATU UTARA

TRANSPORTASI PERTEMUAN KELOMPOK

 PROVINSI SULAWESI UTARA
KABUPATEN MINAHASA TENGGARA
KECAMATAN TOMBATU UTARA

ATK