PENGURUS MASJID

“ASSADDAH MUALAF LANTIBU ”

DESA PARIGIMPU’U KECAMATAN PARIGI BARAT KABUPATEN PARIGI MOUTONG
Alamat : Jln LANTIBU Dusun III Desa PARIGIMPU’U kecamatan Parigi Tengah Kab, Parigi Moutong

SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DAN PENDATANGANAN NPHD

Parigimpu,u, 13 Juli 2023

Nomor : 01 Msj.Lantibu/V/2023 Yth Gubernur Sulawesi Tengah

Sifat : Cq. Kepala Biro Kesra Setda Prov.
Lampiran : 1 Berkas Sulteng
Hal : Permohonan Penanda Tanganan Di-
NPHD Tempat

Sehubungan dengan Hibah Daerah yang diajukan, oleh Rumah Ibadah/Yayasan

/Lembabaga/keagamaan :

Nama : Pengurus Masjid Assaddah Mualaf Lantibu

Alamat : Desa Parigimpu,u
Kecamatan Parigi Barat Kabupaten Parigi Moutong
Nominal : Rp. 25.000.000 (Dua Puluh Lima Juata Rupiah)

Dengan ini di sampaikan Rincian Anggaran Biaya/Rencana penggunaan Hibah Definitif

telah sesuai dengan Rincian Anggaran Biaya/ Rencana Penggunaan Hibah yang terlampir
pada Keputusan Gubernur Sulawesi Tengah, Nomor : 900.1.13/ 260 /Ro/kesra-G.ST/2023
tentang Daftar Penerimah pada Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Propinsi
Sulawesi Tengah Anggaran 2022.

Berkenan dengan hal tersebut, kami mohon untuk dapat dilaksanakan Penandatanganan
Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam
Peraturan Gubernur Sulawesi Tengah, Nomor 1. Tahun 2022 tentang tata cara
penganggaran, pelaksanaan dan penata usahaan, pelaporan dan pertanggung jawaban
serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial.

Demikian surat permohonan penandatanganan NPHD ini di sampaikan, atas perkenan dan
kerjasama diucapkan terima kasih.

Penerimah Hibah

MOH. ASHAR S. LATANDU

 PENGURUS MASJID
“ASSADDAH MUALAF LANTIBU ”
DESA PARIGIMPU’U KECAMATAN PARIGI BARAT KABUPATEN PARIGI MOUTONG
Alamat : Jln LANTIBU Dusun III Desa PARIGIMPU’U kecamatan Parigi Tengah Kab, Parigi Moutong

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOH ASHAR. S, LATANDU Jabatan : Ketua

Saya selaku Ketua Pengurus Masjid Kuba Desa Lemusa Kabupaten Parigi Moutong
dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data yang diajukan didalam

surat Usulan/Proposal bantuan untuk tahun Anggaran 2022 dan apabila di
kemudian hari ternyata ditemukan data yang tidak benar maka saya siap
bertanggung jawab dan menanggung segala konsekuensi yang timbul.
2. Apabila saya mendapatkan bantuan dari Pemerintah Propinsi Sulawesi Tengah,
akan menggunakan bantuan Hibah sesuai dengan Naskah Hibah Daerah (NPHD) dan
bertanggung jawab atas penggunaannya secara formal dan materil.

Demikian Surat Pernyataan dan Tanggung Jawab ini Saya Buat dengan sebena-benarnya
tanpa ada unsur paksaan, untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Parigimpu,u, 13 Juli2023

Yang Membuat Pernyataan

MOH. ASHAR S. LATANDU

 PENGURUS MASJID
“ASSADDAH MUALAF LANTIBU ”
DESA PARIGIMPU’U KECAMATAN PARIGI BARAT KABUPATEN PARIGI MOUTONG
Alamat : Jln LANTIBU Dusun III Desa PARIGIMPU’U kecamatan Parigi Tengah Kab, Parigi Moutong

RENCANA ANGGARAN BIAYA

NO URAIAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH

(Rp) (Rp)
Belanja Bahan-Bahan

1 Semen 25 Sak 80.000 2.000.000

2 Pasir 3 Dam 500.000 1.500.000
3 Tehel 20 Bos 80.000 1.600.000
4 Batu Pondasi 2 Ret 800.000 1.600.000
5 Besi 8 20 Batang 80.000 1.600.000
6 Batoko 3.000 Buah 2000 6.000.000
7 Seng 20 Lembar 80.000 1.600.000
8 Kayu 5x7 1 K3 2.200.00 2.200.000
9 Kloset 1 Buah 350.000 350.000
10 Pipa 5 Inci 1 Batang 150.000 150.000
11 Upatukang 8.000.000

Total Rp.25.000.000

Parigimpu,u, 13 Juli2023

Yang Membuat Pernyataan

MOH. ASHAR S. LATANDU

 PENGURUS MASJID
“ASSADDAH MUALAF LANTIBU ”
DESA PARIGIMPU’U KECAMATAN PARIGI BARAT KABUPATEN PARIGI MOUTONG
Alamat : Jln LANTIBU Dusun III Desa PARIGIMPU’U kecamatan Parigi Tengah Kab, Parigi Moutong
 PENGURUS MASJID
“ASSADDAH MUALAF LANTIBU ”
DESA PARIGIMPU’U KECAMATAN PARIGI BARAT KABUPATEN PARIGI MOUTONG
Alamat : Jln LANTIBU Dusun III Desa PARIGIMPU’U kecamatan Parigi Tengah Kab, Parigi
Moutong

SURAT PERNYATAAN SIAP DI AUDIT

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : MOH ASHAR. S, LATANDU
Nik : 7208010707910006
Alamat : Jln Magaujanggo
Jabatan : Ketua
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia mempertanggung
jawabkan dan bersedia untuk di Audit secara independen oleh tim pemeriksa serta
memberikan keterangan yang sebenar-benarnya sesuai Peraturan Perundangan-undangan
yang berlaku berkaitan dengan pelaksanaannya , sesuai Proposal yang diajukan kepada
Gubernur/Sekretaris Daerah Propinsi Sulawesi Tengah, dalam bentuk pengajuan Dana
Bantuan Pembangunan Masjid Assaddah Mualaf Lantibu Desa Parigimpu,u kecamatan Parigi
Barat

Apabila dikemudian hari terdapat penyimpangan dan penyalagunaan

keuangan/kewenangan maka segala akibat yang ditimbulkan atas kelalaian tersebut
diatas, akan menjadi tanggung jawab kami
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Parigimpu,u, 13 Juli 2023

Yang Membuat Pernyataan

MOH. ASHAR S. LATANDU

 PENGURUS MASJID
“ASSADDAH MUALAF LANTIBU ”
DESA PARIGIMPU’U KECAMATAN PARIGI BARAT KABUPATEN PARIGI MOUTONG
Alamat : Jln LANTIBU Dusun III Desa PARIGIMPU’U kecamatan Parigi Tengah Kab, Parigi
Moutong

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : MOH ASHAR. S, LATANDU
Nik : 7208010707910006
Alamat : Jln Magaujanggo
Jabatan : Ketua

Bertindak untuk dan atas nama Pengurus Pengurus Masjid Assaddah Mualaf Lantibu Kecamatan
Parigi Barat Kabupaten Parigi Moutong. Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai
dari dana hibah, dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kulusi dan Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan yang brwajib / berwenang apanila mengetahui ada indikasi, Korupsi,
Kulusi dan Nepotesme ( KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan
3. Akan menggunakan dana hibahh sesuai peruntukannya berdasarkan usulan proposal
yang diajukan
4. Bersedia diaudit instansi yang berwenang atas penggunaan dan bantuan yang kami
terima dari Pemerintah Daerah Sulawesi Tengah.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam pakta integritas, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundangan-undangan yang
berlaku.

Parigimpu,u, 13 Juli2023

Yang Membuat Pernyataan

MOH. ASHAR S. LATANDU

 PENGURUS MASJID
“ASSADDAH MUALAF LANTIBU ”
DESA PARIGIMPU’U KECAMATAN PARIGI BARAT KABUPATEN PARIGI MOUTONG
Alamat : Jln LANTIBU Dusun III Desa PARIGIMPU’U kecamatan Parigi Tengah Kab, Parigi
Moutong

JADWAL PELAKSANAANKEGIATAN

WAKTU PELAKSANAAN
NO URAIAN KEGIATAN
BULAN VIII BULAN IX

I II III IV I II III IV
1 Semen

2 Pasir

3 Tehel

4 Bato Pondasi

5 Batako

6 Kayu 5x7

7 Besi 8

8 Seng

9 Closet

10 Pipa 5 inci

11 Upatukang

Parigimpu,u, 13 Juli2023

Yang Membuat Pernyataan

MOH. ASHAR S. LATANDU