KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE)

‘’JAMUR MAKMUR’’
DESA NAGARAWANGI KECAMATAN RANCAKALONG KABUPATEN SUMEDANG
Sekretariat : Dusun Cijere RT 04 RW 01 Desa Nagarawangi Kec. Rancakalong

Nomor : 001/JM/XII/2019 Nagarawangi, Desember 2019

Sifat : Biasa Kepada :
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala BAZNAS
Perihal : Permohonan Bntuan Modal Usaha Kabupaten Sumedang
di
Sumedang
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak :
1. Nama : DESAR MAHESA
Alamat : Dusun Cijere Rt 04 Rw 01 Desa Nagarawangi
Jabatan : Ketua
Mengajukan usulan Permohonan Bantuan Modal Usaha Ekonomi Produktif KUBE Program SERBU
DESA BAZNAS Kabupaten Sumedang Tahun 2019
2. Kelompok Usaha Bersama yang kami kelola berdiri sejak tahun 2019, dengan kegiatan Usaha
Budidaya Jamur Tiram.
3. Oleh karena kekurangan modal usaha, kami tidak bisa mengembangkan usaha tersebut secara
optimal, sehingga kami memerlukan bantuan permodalan guna mengembangkan UEP melauli
KUBE yang kami kelola.
4. Kami berjanji akan menggunakan bantuan UEP KUBE tersebut untuk meningkatkan produktivitas
usaha yang kami jalankan, dan kami siap menjalankan seluruh peraturan yang berlaku dan
mengikat untuk pengembangan KUBE kami tersebut.
5. Sehubungan dengan hal itu, kami mohon kiranya Bapak/Ibu dapat memberikan bantuan
permodalan, dan sebagai bahan pertimbangan,bersama ini kami lampirkan :
a. Proposal Pemanfaatan dan Kelompok Usaha Bersama
b. Photo copy SK
c. Photo copy KTP
d. Surat Pernyataan Keberadaan KUBE dari Kepala Desa
e. Pakta Integritas
Demikian permohonan ini kami sampaikan , dan semoga dapat di proses sesegera mungkin.
Atas perhatian dan perkenan Bapak, diucapkan terimakasih.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini

Pengurus KUBE “JAMUR TIRAM”
Ketua Sekretaris

DESAR MAHESA ANWAR SANUSI

Mengetahui :

Kepala DesaNagarawangi

SUKARYA
 PROPOSAL PEMANFAATAN DANA
BANTUAN MODAL USAHA EKONOMI PRODUKTIF
KELOMPOK USAHA BERSAMA “JAMUR MAKMUR” TAHUN 2019

A. DASAR PEMIKIRAN
1. Modal merupakan salah satu faktor penghambat pengembangan usaha KUBE yang terjadi
selama ini. Karena itu, penguatan modal yang diberikan bagi KUBE merupakan satu
kebijakan yang sangan tepat dan bijaksana. Melalui bantuan modal diharapkan
aksesibilasi pengembangan usaha KUBE dapat kami kembangkan.
2. Pemilihan dan pengembangan jenis usaha Jamur Tiram sangat terkait dengan
ketersediaan sumber daya yang ada di wilayah ini, yakni ketersedian bahan baku .
3. Tingginya minat konsumen akan hasil produksi sangat mendukung perkembangan usaha
KUBE yang kami kelola.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Dengan adanya bantuan ini, diharapkan KUBE “JAMUR MAKMUR” Semakin berkembang
dan membawa dampak perubahan terhadap peningkatan kesejahteraan social para
anggota KUBE.
2. Tujuan
Diharapkan dengan adanya bantuan ini :
a. Meningkatkan pendapatan para anggota KUBE, sehingga mampu mengatasi masalah-
masalah keluarga yang terjadi.
b. Meningkatnya kepedulian para anggota KUBE dalam menengani permasalahan social
yang ada di lingkungannya.
c. Meningkatnya motivasi dan kerja sama anggota KUBE dalam rangka pengelolaan dan
pengembangan usaha yang dilakukan.
d. Meningkatnya kesejahteraan social para anggota KUBE.

C. IDENTITAS KUBE
NO Identitas Keterangan

1 Nama KUBE JAMUR MAKMUR

2 Alamat KUBE Dusun Cijere Rt 04 Rw 01

3 Bidang Usaha Jamur Tiram

4 Tanggal Pendirian 1 Oktober 2019

5 Keanggotaan KUBE :

a. Ketua DESAR MAHESA

b. Sekretaris ANWAR SANUSI

c. Bendahara EPIN PINASTI

D. IDENTITAS DAN JENIS USAHA
No Nama Alamat Jenis Usaha

1 Anwar Sanusi Dusun Pangkalan Rt 03 Rw 06 Jamur

2 Wening Galih Saputra Dusun Citungku Rt 02 Rw 05 Jamur

3 Dede Ruhiyat Dusun Pangkalan Rt 03 Rw 06 Jamur

4 Desar Mahesa Dusun Cijere Rt 04 Rw 01 Jamur

5 Wiguna Abadi Dusun Pangkalan Rt 01 Rw 06 Jamur

6 Asep Kurniawan Dusun Pangkalan Rt 01 Rw 06 Jamur

7 Ridwan Permana Dusun Pangkalan Rt 03 Rw 06 Jamur

8 Dadang Taryana Dusun Pangkalan Rt 03 Rw 06 Jamur

9 Yayang Resty Nuhayat Dusun Lebaktulang Rt 02 Rw 04 Jamur

10 Epin Pinasti Dusun Cikubang Rt 03 Rw 01 Jamur

E. DASAR HUKUM
Surat Keputusan Kepala Desa Nagarawangi Nomor : 520/Kpts- /Ds/X/2019 Tanggal : 15
Oktober 2019 tentang Pengukuhan Kelompok Jamur Tiram “ JAMUR MAKMUR”

F. DAFTAR KEKAYAAN (ASSET)

URAIAN JUMLAH
Kas Rp. 400.000,-
Piutang Usaha
Persediaan :
a .Bahan Baku
b.Barang Jadi
Tanah/Bangunan/Peralatan
Jumlah

G. DAFTAR KEWAJIBAN DAN MODAL

URAIAN JUMLAH
Hutang Rp.-
Modal Usaha : Rp.-
a. Modal Sendiri Rp.-
b. Laba Rp.-
c. Barang Rp.-

Jumlah Rp.-
H. USULAN KEBUTUHAN
RENCANA PENGGUNAAN DANA
No Uraian Kebutuhan Volume Satuan Harga Jumlah
(Rp) (Rp)

1 Baglog (Bibit Jamur) 1.000 Buah 3.500 3.500,000

2 Kumbung Jamur 1 Unit 1.500,000 1.500,000

3 Obat-obatan 2 Botol 50,000 100,000

4 Semprotan 2 Buah 30,000 60,000

5 Bambu 70 Batang 10.000 700.000

6 Plastik 8 Buah 25.000 200.000

7 Paku 3 kg 3.000 9.000

Jumlah 6.069.000

I. PENUTUP
Demikian Proposal Kelompok Usaha Bersama “JAMUR MAKMUR” Ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini

Ketua Sekretaris

DESAR MAHESA Anwar Sanusi

Mengetahui

Kepala Desa Nagarawangi

SUKARYA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN RANCAKALONG
DESA NAGARAWANGI
Alamat Jl. Raya Rancakalong-Sumedang Kode Pos 45361

SURAT PERNYATAAN KEBERADAAN KUBE

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKARYA
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Kepala Desa Nagarawangi

Menerangkan bahwa KUBE “JAMUR MAKMUR” alamat Dusun Cijere Rt 04 Rw 01 Desa

Nagarawangi yang direkomendasikan untuk mendapatkan Program Serbu Desa Baznas, memang
benar keberadaannya dan benar memerlukan bantuan untuk pengembangan usaha.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian hari
terbukti ada kesalahan atas data KUBE yang tidak akurat/tidak ada benar, maka kami siap
bertanggungjawab dengan segala konsekuensi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Nagarawangi, Desember 2019

Yang Membuat Pernyataan

Kepala Desa Nagarawangi

SUKARYA
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
PERMOHONAN BELANJA BANTUAN MODAL USAHA UEP KUBE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DESAR MAHESA
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Usaha Bersama (KUBE) “JAMUR MAKMUR”
Alamat : Dusun Sukamulya Rt 04 Rw 01 Desa Nagarawangi
Nomor KTP : 3211161712950004
Nomor Rekening Bank BJB :-
Telepon/HP/Fax : 085-222-823-153
E-mail : desarmahesa.dm@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan tranparansi dan
akuntabilitas penggunaan Dana Bantuan Modal Usaha berupa uang menyatakan :
1. Bertanggungjawab penuh, baik formal maupun materiil atas penggunaan Belanja
Bantuan Modal Usaha yang diterima.
2. Akan mengunakan Belanja Bantuan Sosial dengan rencana penggunaan proposal yang
telah disetujui.
3. Bersedia diperiksa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Nagarawangi, Desember 2019

PENERIMA BANTUAN MODAL USAHA

DESAR MAHESA

FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DESAR MAHESA
No. Identitas : 3211161712950004
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Usaha Bersama (KUBE) “JAMUR MAKMUR”

Dalam rangka penerimaan bantuan UEP KUBE Program SERBU DESA BAZNAS Kabupaten
Sumedang Tahun 2019, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).
2. Akan menggunakan dana bantuan sesuai dengan peruntukannya sebagaimana tercantum
dalam permohonan bantuan.
3. Akan memanfaatkan bantuan UEP KUBE untuk pengembangan usahanya secara bersih,
tranfaran dan professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS, INI BERSEDIA
MENERIMA SANKSI administrative dan mengembalikan bantuan modal usaha tersebut
kepada Pemerintah Kabupaten Sumedang.

Nagarawangi, Desember 2019

Mengetahui : Ketua Kelompok

Kepala Desa Nagarawangi

SUKARYA DESAR MAHESA

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN RANCAKALONG
DESA NAGARAWANGI
Jalan Raya Rancakalong – Sumedang
Kode Pos 45361

KEPUTUSAN KEPALA DESA NAGARAWANGI

KECAMATAN RANCAKALONG KABUPATEN SUMEDANG

Nomor : 520/Kpts-22/Ds/X/2019
TENTANG :

PENGUKUHAN KELOMPOK JAMUR TIRAM

“JAMUR MAKMUR”
DESA NAGARAWANGI
KECAMATAN RANCAKALONG KABUPATEN SUMEDANG

KEPALA DESA NAGARAWANGI

Menimbang : a. Bahwa Kelompok Budidaya Jamur adalah kumpulan beberapa anggota
Petani yang tergabung dan bekerjasama untuk meningkatkan skala
ekonomi dan efisiensi usaha, berkoordinasi serta mewujudkan
masyarakat tani, maju, mandiri dan sejahtera;
b. Bahwa Kelompok Tani Jamur sebagaimana dimaksud huruf a
merupakan mitra kerja dibawah naungan Gapoktan pemerintah desa
dalam upaya peningkatan produktifitas pertanian dan mengarah kepada
peningkatan perekonomian dan kesejahteraan masyarakat yang ada di
Desa Nagarawangi;
c. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan yang dimaksud dalam huruf a dan
b maka perlu dilakukan pengukuhan kepengurusan Kelompok Tani
Jamur Tiram “JAMUR MAKMUR” yang ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Desa;

Mengingat : 1. Undang-undang nomor.17 tahun 2003 tentang keuangan negara;

2. Undang-undang nomor.1 tahun 2004 tentang perbendaharaan negara;
3. Undang-undang nomor.16 tahun 2006 tentang system penyuluhan
pertanian, perikanan dan kehutanan (sp3k);
4. Keputusan Mentri Pertanian Nomor 20/KPTS/OT.20/10/1997
Tentang Pedoman Usaha Kemitraan;
5. Keputusan Mentri Pertanian Nomor 93/KPTS/OT.20/3/1997
Tentang Pedoman Pembinaan Kelompok;
6. Peraturan Mentri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor 5 tahun 2015 tentang Penetapan Prioritas
 7. Pembangunan Desa tahun 2015 (Berita Negara Republik Indonesia
tahun 2015 Nomor 297);
8. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 17 tahun 2006 tentang
Intensifikasi Pertanian Tanaman Pangan, Perkebunan dan Perikanan;

Memperhatikan : Hasil Musyawarah Anggota dan Pengurus Kelompok Tani Jamur

Tiram “JAMUR MAKMUR” Desa Nagarawangi Kecamatan
: Rancakalong Kabupaten Sumedang Tanggal 01 Oktober 2019

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Mengukuhkan/Mengesahkan Kepengurusan Kelompok Tani Jamur
Tiram “JAMUR MAKMUR” Desa Nagarawangi Kecamatan
Rancakalong Kabupaten Sumedang tahun 2019 dengan Susunan
Kepengurusan sebagaimana tercantum pada Lampiran Keputusan
ini;
Kedua : Peran dan Fungsi Kelompok Tani (POKTAN) sebagaimana yang
dimaksud dalam dictum Pertama adalah sebagai berikut:
1. Sebagai kelembagaan tani di tingkat desa dibawah Gapoktran
dan atau memfasilitasi keberlangsungan usaha tani berdasarkan
asas ekonomi bagi anggota;
2. Sebagai kelembagaan tani tingkat desa yang melayani
teknologi pra atau pasca panen dan atau menciptakan inovasi
terobosan dalam berusaha tani secara efisien dan berwawasan
lingkungan;
3. Sebagai penggerak perekonomian masyarakat desa yang
berbasiskan pertanian;
4. Sebagai kelembagaan tani yang menjadi mitra bagi pelaku
Ketiga : usaha dan atau pihak terkait;
Pegurus Poktan berkewajiban mengkoordinasikan setiap kegiatan
kelompok tani / keanggotaan kepada kepala desa atau pihak terkait
Keempat : secara berkaitan;
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan ditinjau kembali apabila diperlukan;

Ditetapkan di : Nagarawangi
Pada tanggal : 15 Oktober 2019
Kepala Desa Nagarawangi
 SUKARYA

Lampiran Keputusan Kepala Desa Nagarawangi

Nomor : 520/Kpts- 22/Ds/X/2019
Tanggal : 15 Oktober 2019
Tentang : Pengukuhan Kelompok Tani Jamur Tiram “JAMUR MAKMUR”

Pelindung : Kepala Desa Nagarawangi

Penasehat : BPD Nagarawangi
1. Ketua : DESAR MAHESA
2. Sekretaris : ANWAR SANUSI
3. Bendahara : EPIN PINASTI

Anggota:

1. DESAR MAHESA
2. ANWAR SANUSI
3. WENING GALIH SAPUTRA
4. YAYANG RESTY N
5. DEDE RUHIYAT
6. EPIN PINASTI
7. DADANG TARYANA
8. WIGUNA ABADI
9. ASEP KURNIAWAN
10. RIDWAN PERMANA

Nagarawangi, 15 Oktober 2019

Kepala Desa Nagarawangi

SUKARYA
LAMPIRAN :
POTO KOPI KTP
DOKUMENTASI
 PROPOSAL
BANTUAN MODAL USAHA EKONOMI KREATIF
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE)
“JAMUR MAKMUR”

PROGRAM SERBU DESA BAZNAS

KELOMPOK TANI JAMUR TIRAM
 DESA NAGARAWANGI
KECAMATAN RANCAKALONG KABUPATEN SUMEDANG
TAHUN 2019