KWITANSI

NOMOR :
SUDAH TERIMA DARI : Satker Perwakilan BKKBN Provinsi Sulawesi Barat

TERBILANG : #Empat puluh Tiga Juta Empat Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Lima Ratus Rupiah#

UNTUK PEMBAYARAN : Operasional Pendataan Keluarga Untuk :

1 Kader Pendata 6898 KK Dengan Satuan Biaya @ Rp 5,500
= Rp 37,939,000
2 Supervisor Rp 4,800,000
3 Manejer Data Rp 242,500
4 Manajer Pengelolah Rp 450,000

Jumlah Rp 43,431,500 Polewali Mandar, September 2021

Yang Menerima :

HIKMAH, S.Sos
Mengetahui : NIP. 19672101 9198803 2 009
Pejabat Pembuat Komitmen Perwakilan
BKKBN Provinsi Sulawesi Barat
Yang Membayarkan

Edwin Bara, S.Psi, MAP Jasmiati Paba, SE

NIP. 19820709 200604 1 005 NIP. 19830905 200901 2 004
 DAFTAR PEMBAYARAN OPERASIONAL SUPERVISOR
KECAMATAN : MAPILLI, KABUPATEN POLEWALI MANDAR
TANGGAL : Juni 2021

No Nama Desa/Kelurahan Operasional Supervisor Pajak Jumlah Yang Diterima

1 MARDIANA KEL. MAPILLI Rp 400,000 Rp 12,000 Rp 388,000

2 NURAMELIA UGI BARU Rp 400,000 Rp 12,000 Rp 388,000

3 SULHIYA BONNE-BONNE Rp 400,000 Rp 12,000 Rp 388,000

4 HASNA RUMPA Rp 400,000 Rp 12,000 Rp 388,000

5 BARLIAN BUKU Rp 400,000 Rp 12,000 Rp 388,000

6 RASNA NAJAI BONRA Rp 400,000 Rp 12,000 Rp 388,000

7 HASNAWATI. B SEGERANG Rp 400,000 Rp 12,000 Rp 388,000

8 ANWAR KURMA Rp 400,000 Rp 12,000 Rp 388,000

9 MASITA RAPPANG BARAT Rp 400,000 Rp 12,000 Rp 388,000

10 ILHAM LANDI KANUSUANG Rp 400,000 Rp 12,000 Rp 388,000

11 INTAN BEROANGIN Rp 400,000 Rp 12,000 Rp 388,000

12 SAIYA SATTOKO Rp 400,000 Rp 12,000 Rp 388,000

JUMLAH Rp 4,800,000 Rp 144,000 Rp 4,656,000
Diketahui/Disetujui Pelaksana Kegiatan
Manajer Pengelola Kabupaten Polewali Mandar

Dan Sumarno P.,S.Pd.Adm.Pem. HIKMAH, S.Sos

NIP. 19810825 200604 1 005 NIP. 19672101 01919803 2 009

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen Lunas Dibayar
Perwakilan BKKBN Provinsi Sulawesi Barat Bendahara Pengeluaran

Edwin Bara, S.Psi, MAP Jasmiati Paba, SE

NIP. 19810709 200604 1 005 NIP. 19830905 200901 2 004
3%
 SURAT PERYANTAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM)
DUKUNGAN OPERASIONAL PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hikmah, S.Sos
NIP : 1967210 191988032 1 009
Jabatan : Penyuluh KB
Wilayah Kerja : Kecamatan Mapilli
Nomor HP/Telp : 085242720874

Dalam hal ini menyatakan bahwa :

1. Telah menerima dana operasional Pendataan Keluarga Tahun 2021 dari Perwakilan BKKBN
Provinsi Sulawesi Barat sebesar Rp 43,431,500.00
( Tiga Puluh Delapan Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Lima Ratus Rupiah );
2. Saya benar-benar telah menerima dan mendistribusikan Operasional Pendataan Keluarga 2021 Yaitu
11 Desa 1 Kelurahan di Kecamatan Mapilli di Kabupaten Polewali Mandar Provinsi Sulawesi Barat yaitu :
a) Kelurahan Mapilli Kabupaten Polewali Mandar sebanyak 3 kader Rp 1,006,500.00
( Satu Juta Enam Ribu Lima Ratus Rupiah);
b) Desa Ugi Baru Kabupaten Polewali Mandar sebanyak 4 kader Rp 3,844,500.00
( Tiga Juta Delapan Ratus Empat Puluh Empat Ribu Lima Ratus Rupiah );
c) Desa Bonne-Bonne Kabupaten Polewali Mandar sebanyak 4 kader Rp 2,810,500.00
( Dua Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Lima Ratus Rupiah );
d) Desa Rumpa Kabupaten Polewali Mandar sebanyak 4 kader Rp 3,734,500.00
( Tiga Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Lima Ratus Rupiah );
e) Desa Buku Kabupaten Polewali Mandar sebanyak 6 kader Rp 3,426,500.00
( Tiga Juta Lima Ratus Delapan Puluh Enam Ribu Rupiah );
f) Desa Bonra Kabupaten Polewali Mandar sebanyak 5 kader Rp 4,873,000.00
( Empat Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Tiga Ribu Rupiah );
g) Desa Segerang Kabupaten Polewali Mandar sebanyak 4 kader Rp 2,425,500.00
( Dua Juta Empat Ratus Dua Puluh Lima Ribu Lima Ratus Rupiah );
h) Desa Kurma Kabupaten Polewali Mandar sebanyak 6 kader Rp 5,170,000.00
( Lima Juta Seratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah );
i) Desa Rappang Barat Kabupaten Polewali Mandar sebanyak 5 kader Rp 4,174,500.00
( Empat Juta Dua Ratus Lima Puluh Tujuh Ribu Rupiah );
j) Desa Landi Kanusuang Kabupaten Polewali Mandar sebanyak 5 kader Rp 3,305,500.00
( Tiga Juta Tiga Ratus Lima Ribu Lima Ratus Rupiah );
k) Desa Beroangin Kabupaten Polewali Mandar sebanyak 4 kader Rp 2,211,000.00
( Dua Juta Dua Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah);
l) Desa Sattoko Kabupaten Polewali Mandar sebanyak 4 kader Rp 957,000.00
( Sembilan Ratus Lima Puluh Tujuh Ribu Rupiah );
m) Operasional Supervisor 11 Desa Dan 1 Kelurahan Rp 4,800,000.00
( Empat Juta Delapan Ratus Ribuh Rupiah );
n) Operasional Manajer Data Kecamatan Mapilli Rp 242,500.00
( Dua Ratus Ribu Empat Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah );
o) Operasional Manejer Pengelola Kecamatan Mapilli Rp 450,000.00
3. Saya bertanggung Jawab penuh atas rangkaian penyaluran dana pelaksanaan kegiatan Operasional
Pendataan Keluarga 2021 agar sampai kepada kader yang bersangkutan.
4. Bersedia menerima sanksi dan/atau mengembalikan sebagian atau seluruh dana Opersional yang sudah
diterima, apabila dikemudian hari ditemukan bukti adanya kecurangan dan/atau penerimaan yang tidak
sesuai baik jumlah ataupun kesalahan penerima sebagaimana daftar yang telah disepakati.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami bersedia bertanggung jawab
secara mutlak di depan hukum.

Polewali Mandar, Juni 2021

Manajer Pengelola

( HIKMAH, S.Sos )
NIP. 19672101 01919803 2 009