PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong – Kayangan, Desa Santong, Kode Pos:83353
e-mail: pkmsantong@gmail.com

Lembar Ke : ………………………………….
Kode No : ………………………………….
Nomor : ………………………………….

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong

2. Nama Pegawai yang diberi perintah

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a.
Gaji menurut PP Nomor 11 Tahun
2003
b. Jabatan b.
c. Tingkat Menurut Peraturan c.
Perjalanan Dinas
4. Maksud PerjalananDinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan Darat

6. a. Tempat berangkat a. UPT BLUD Puskesmas Santong
b. Tempat Tujuan b.

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. ( ) hari

b. Tanggal berangkat b. 2022
c. Tanggal harus kembali c. 2022

8. Pengikut Nama Gol Hubungan keluarga/Keterangan

9. Pembebanan Anggaran Hanya instansi yang dikuasainya

a. Instansi a. UPT BLUD Puskesmas Santong
b. Mata Anggaran b. BOK Puskesmas
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Santong
Tanggal : 2022

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong

Baiq Nirmalasari, S.Sos,MM

NIP. 19761112 200501 2 013
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPT BLUD Puskesmas Santong
(tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 2022
Ke :

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong

Baiq Nirmalasari, S.Sos,MM

NIP. 19761112 200501 2 013

Tiba di : Berangkat Dari :

I Pada tanggal : 2022 Ke : UPT BLUD Puskesmas Santong
Kepala : Pada tanggal : 2022
Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
Tiba di : Berangkat Dari :
II Pada tanggal : 2022 Ke : UPT BLUD Puskesmas Santong
Kepala : Pada tanggal : 2022
Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
Tiba di : Berangkat Dari :
III Pada tanggal : 2022 Ke : UPT BLUD Puskesmas Santong
Kepala : Pada tanggal : 2022
Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
Tiba Kembali di : UPT BLUD Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
IV Puskesmas Santong perjalanan tersebut diatas dilakukan atas
permintaannya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam jangka waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong

Baiq Nirmalasari, S.Sos,MM Baiq Nirmalasari, S.Sos,MM

NIP. 19761112 200501 2 013 NIP. 19761112 200501 2 013
V CATATAN LAIN-LAIN

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan negara, apabila menderita rugi, akibat kesalahan, kelalaian dan
sebagainya