PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNG MEGANG
JL Negara Prabumulih – Muara Enim KM 54 Kec. Gunung Megang 31352
Email: puskesmasgunungmegang38@gmail.com

Gunung Megang, 02 Agustus 2021

Nomor : 440/ /PKM-GM/VIII/2021 Kepada Yth.
Lampiran : 1 Lembar Kepala Desa di Wilayah Kerja
Tentang : Pemberitahuan Kegiatan Vaksinasi PKM Gunung Megang
Masal Covid-19 Dosis 2 Di –
Tempat

Dengan Hormat
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Vaksinasi Masal Covid-19 dengan sasaran yaitu
Seluruh Penduduk Desa Usia 18 - > 60 untuk Dosis ke 2 (Satu ) yang akan di laksanakan pada :

Tanggal : 04 s/d 09 Agustus 2021

Waktu : 08.00 WIB s.d 12.00 WIB
Tempat : Balai Desa / Lapangan Desa
Jadwal : Terlampir

Maka bersama ini kami Mengharapkan bapak ibu dapat memberitahukan kepada semua warga desa
yang telah mengikuti vaksin dosis ke-1 tahap 1. Pemberian vaksin hanya untuk Dosis ke-2
Dimohonkan Kepada Pihak Desa agar dapat menyiapkan tempat dan peralatan yang akan di gunakan
- 4 Buah Meja Petugas Vaksinasi
- 1 Unit Komputer, 1 Unit Printer, Kertas A4 1 Rim, dan Koneksi Internet
- Menyiapkan blanko seperti yang terlampir (Lampiran 1,2 dan 3)
- Serta Petugas Desa yang dapat membantu jalannya kegiatan
- Bagi lansia agar didampingi oleh keluarganya
- Semua peserta vaksinasi diwajibkan membawa KTP/KK, nomor hp aktif, dan kartu vaksinasi
manual yang didapat saat vaksinasi pertama (contoh terlampir)
Demikianlah undangan ini kami kirimkan besar harapan kami agar bapak /ibu berkenan hadir untuk
memenuhinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan Terima Kasih.

Gunung Megang, 02 Agustus 2021

Pimpinan Puskesmas Gunung Megang

Yudianto, SKM., M.Kes

Pembina/IVA
NIP. 19710717 1992 03 1 006
Tembusan :
1. Camat Gunung Megang
2. Ka. Polsek Gunung Megang
3. KORAMIL Gunung Megang
 JADWAL VAKSINASI MASAL COVID-19 PADA MASYARAKAT
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS GUNUNG MEGANG

No Petuga
Hari / Tanggal Nama Desa Sasaran Jadwal
s
1. Rabu, 04 Agustus 2021 Desa Tanjung Muning 20 Orang 08.00 WIB s.d 12.00 WIB Tim 3

2. Kamis, 05 Agustus Desa Lubuk Mumpo 60 Orang 08.00 WIB s.d 12.00 WIB Tim 2
2021
3. Jumat, 06 Agustus Desa Penanggiran 49 Orang 08.00 WIB s.d 12.00 WIB Tim 4
2021
4. Senin, 09 Agustus Desa GMD 66 Orang 08.00 WIB s.d 12.00 WIB Tim 1
2021

Nb: - Pembuatan SPJ menjadi tanggung jawab tim yang bertugas

- Setiap tim mengirimkan laporan vaksinasi ke petugas pelaporan sebelum pukul 13.30 WIB
- Petugas yang berhalangan hadir diharapkan mencari pengganti

Gunung Megang, 02 Agustus 2021

Pimpinan Puskesmas Gunung Megang

Yudianto, SKM., M.Kes

Pembina/IVA
NIP. 19710717 1992 03 1 006
*Lampiran 1
DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal :
Acara : Vaksinasi Covid Tahap 2 Desa

N
NAMA NIK KET
O
 *Lampiran 2
Monitoring Vaksin Covid-19 Tahap , Termin ,

Tanggal :

Dosis Ket Ket

Jam Jam Selesai
No Nama Guru / ODGJ /
Vaksin Observasi
I II lansia / Pejabat Divaksin Ditunda Alasan
publik / nama PT

*Lampiran 3
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNG MEGANG
Negara Prabumulih – Muara Enim KM 54 Kec Gunung Megang 31352
Email:puskesmasgunungmegang38@gmai.com

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / TIDAK SETUJU VAKSINASI COVID -19

( INFORMED CONSENT )

Yang bertanda tangan dibawah ini saya dalam keadaan sadar :

Nama : …………………….
Umur : …………………….
Alamat : …………………….
No HP : …………………….

Menyatakan bahwa saya Setuju / Tidak setuju untuk dilakukan Vaksinasi Covid-19 (dosis
pertama/kedua)* setelah di lakukan penjelasan yang di berikan, saya memahami tindakan yang akan di
lakukan, dosis maka saya dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHAT/ TUNDA dalam pemberian Vaksinasi
Covid-19 di karenakan Alasan (jika tidak sehat/ tunda) ………………………………………………………..
Dan tidak akan menuntut apapun resiko / sesuatu hal yang terjadi terhadap Kegiatan Vaksinasi yang
dilakukan terhadap saya pada saat ini dan dikemudian hari.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun .

GunungMegang, 2021
Yang membuat pernyataan

(…………………………)

*Lembar pertama

Tabel 9. Format Skrining Sebelum Vaksinasi COVID-19

Nama :
Umur :
NIK :
Desa/instansi :
No. Hp :

No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut

1 Suhu Suhu >37,5 CVaksinasi ditunda
sampai sasaran sembuh
2 Tekanan darah Jika tekanan darah >180/110
mmHg pengukuran tekanan
darah diulang 5-10 menit
kemudian
Jika masih Tinggi maka vaksinasi
ditunda sampai terkontrol
Pertanyaan Ya Tidak
1 Pernyataan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat dirumah sakit.
seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria
seluruh badan atau reaksi berat lainya karena
vaksin ?
Pernyataan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan kontra
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat indikasi untuk vaksinasi ke-2
setelah di vaksinasi COVID - 19sebelumnya?
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil vaksinasi
ditunda sampai melahirkan
3 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun Jika ya, maka vaksinasi ditunda
seperti asma, lupus. jika sedang dalam kondisi akut
atau belum terkendali
4 Apakah anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya : Vaksinasi ditunda dan
untuk gangguan pembekuan darah, kelainan dirujuk
darah, difisiensi imun, dan penerima produk
darah/tranfusi?
5 Apakah Anda sedang mendapatkan Jika Ya : Vaksinasi ditunda dan
pengobatan immunosupressant seperti dirujuk
kortikosteroid dan kemoterapi?
6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat Jika Ya : Vaksinasi ditunda dan
dalam keadaan sesak ? dirujuk
Pernyataan nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi
7 Pertanyan tambahan bagi sasaran lansia (>60 Jika terdapat 3 atau lebih
tahun): jawaban Ya maka vaksinasi tidak
1. Apakah anda kesulitan menaiki 10 anak dapat diberikan
tangga?
2. Apakah anda sering merasa kelelahan?
3. Apakah anda memiliki paling sedikit 5
dari 11 penyakit ( HT, DM, kanker,
penyakit paru kronis, serangan
jantung, gagal ginjal kongesif, nyeri
dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
penyakit ginjal)?
4. Apakah anda mengalami kesulitan
berjalan kira-kira 100 sampai 200
meter?
5. Apakah anda mengalami penurunan
berat badan yang bermakna dalam
setahun terakhir?
*Lembar kedua
Contoh Kartu Vaksinasi Manual yang sudah didapat peserta vaksinasi pertama dan harus dibawa
saat vaksinasi kedua

*Lembar pertama

*Lembar kedua