PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAMBON
JL.Diponegoro No.103 Ngambon 62167 Telp 08113486989.
Email puskesmasngambon@gmail.com
BOJONEGORO

Ngambon, 23 Juli 2021

Nomor : 440 / / 412.202.6/2021 Kepada
Lampiran :- Yth. Bapak Kepala Desa Karangmangu
Hal : Permohonan Karantina Di
dan Isolasi Mandiri. T E M P A T.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Ngambon menerangkan

bahwa:

NO NAMA USIA ALAMAT Ket

1. Sujono 60 th Ds. Karangmangu RT 003/RW 001, Kec Konfirm Covid-19
Ngambon
2. Anik Puji L 28 th Ds. Karangmangu RT 003/RW 001, Kec Kontak Erat
Ngambon

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

HK.01.07/MENKES/413/2020 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Coronavirus Disease 2019 (Covid-19) untuk mengurangi rantai penularan covid-19
diharapkan nama-nama tersebut diatas untuk melaksanakan karantina dan Isolasi
mandiri terhitung Mulai Tanggal 22 Juli 2021 – 02 Agustus 2021 dan bila ada keluhan
selama Karantina mandiri segera menghubungi petugas kesehatan.

Demikian surat permohonan dibuat, atas perhatian dan kerja sama Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Kepala
Puskesmas Ngambon

Tembusan disampaikan Kepada Yth. drg. SANTI ASTY

1. Bapak Camat Ngambon Pembina Tk I
2. Arsip NIP. 197802282006042029