PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAMBON
JL.Diponegoro No.103 Ngambon 62167 Telp 08112656949
Email puskesmasngambon@gmail.com
BOJONEGORO

SURAT PERNYATAAN
Nomor :440/ / 412.202.6/2020.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. SANTI ASTY

Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ngambon
Alamat : Jl Diponegoro No 103 Ngambon Bojonegoro.

Dengan ini menyatakan bersedia menerima peserta Program Internsip Dokter

Indonesia (PIDI) dan mengikuti ketentuan pelaksanaan PIDI yang diselenggarakan oleh
Menteri Kesehatan Republik Indonesia dan dilaksanakan oleh Komite Internsip Dokter
Indonesia (KIDI), yang diatur sesuai PP No 52 Tahun 2017 tentang Peraturan
Pelaksanaan UU No 20 Tahun 2013 serta Permenkes No 39 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaraan Program Internsip Dokter Indonesia

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Ngambon 19 Januari 2020

Ka.Puskesmas

Materai Rp.6.000,-

( drg SANTI ASTY )

NIP.197802282006042029.