Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAMBON
JL.Diponegoro No.103 Ngambon 62167 Telp 08113486989.
Email puskesmasngambon@gmail.com
BOJONEGORO

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : drg. SANTI ASTY


N I P : 19780228 200604 2 029.
Pangkat/ Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas Ngambon

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Penanggung jawab


Pelaksana Kegiatan Di Puskesmas Ngambon Kabupaten Bojonegoro, terhitung
mulai 29 April 2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana
Perlunya.

Ngambon, Maret 2022


Yang Menyatakan
Kepala Puskesmas Ngambon

Drg. SANTI ASTY


NIP. 19780228 200604 2 029

Anda mungkin juga menyukai