PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAMBON
JL.Diponegoro No.103 Ngambon 62167 Telp 08113486989.
Email puskesmasngambon@gmail.com
BOJONEGORO

Bojonegoro, 21 Oktober 2020

Nomor : 440/ /412.202.6/2020 Kepada :
Lampiran : 1 Bandel Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Pendidikan dan Pelatihan
Perihal : Permohonan Ijin Belajar
Kabupaten Bojonegoro
S1 Kebidanan
Di- Bojonegoro
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan Ijin Belajar SI Kebidanan untuk
pegawai tersebut dibawah ini :
Nama Lengkap : WINARNI, Amd.Keb
NIP : 19801126 200801 2 011
Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 26 November 1980
Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Bidan Koordinator
Nama / Alamat Kantor : Puskesmas Ngambon / Jl. Diponegoro No. 103
Ngambon
Alamat Rumah : Rt/Rw 002/001 Desa Nglampin, Kecamatan Ngambon,
Kabupaten Bojonegoro.
Terhadap permohonan dimaksud pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan
menempuh pendidikan untuk program SI Kebidanan dengan pertimbangan sebagai berikut
1. Bahwa yang bersangkutan An. Winarni saat ini tercatat sebagai Bidan Puskesmas
Ngambon Kabupaten Bojonegoro.
2. Selama mengikuti pendidikan tidak mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan.
3. Segala biaya pendidikan ditanggung oleh yang bersangkutan.
Demikian permohonan ini untuk dijadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
Kepala Puskesmas Ngambon

drg. SANTI ASTY

Pembina Tk I/ IV b
NIP 197802282006042029.
 Bojonegoro, 21 Oktober 2020
Perihal : Permohonan Ijin Belajar Kepada :
SI Kebidanan Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Bojonegoro
Di – Bojonegoro
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : WINARNI, Amd.Keb
NIP : 19801126 200801 2 011
Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 26 November 1980
Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Bidan Koordinator
Nama / Alamat Kantor : Puskesmas Ngambon / Jl. Diponegoro No. 103
Ngambon
Alamat Rumah : Rt/Rw 002/001 Desa Nglampin, Kecamatan Ngambon,
Kabupaten Bojonegoro.
Bersama ini mohon dengan hormat agar dapatnya diberikan ijin belajar untuk melanjutkan
SI Kebidanan dengan maksud untuk meningkatkan pengetahuan dan kemampuan guna
mendkung kelancaran pelaksanaan tugas Kedinasan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copi SK Pengangkatan CPNS.
2. Foto Copi SK pengangkatan PNS.
3. Surat pengantar dari Kepala Puskesmas Ngambon bahwa tidak keberatan yang
bersangkuran menempuh pendidikan.
4. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6000, yang intinya :
a. Tidak mengganggu tugas kedinasan.
b. Biaya pendidikan yang ditanggung sendiri.
c. Tidak menuntut pangkat / penyesuaian.
Demikian untuk menjadikan periksa dan semoga permohonan ini dapat dikabulkan.
Hormat Kami

WINARNI, Amd.Keb
NIP. 19801126 200801 2 011
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : WINARNI, Amd.Keb

NIP : 19801126 200801 2 011

Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 26 November 1980

Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk I / III b

Jabatan : Bidan Koordinator

Unit Kerja : Puskesmas Ngambon

Menerangkan dengan sesungguhnya :

1. Bersedia tidak meninggalkan tugas jabatan fungsional selama menjalani pendidikan.

2. Tidak akan menuntut penyesuaian ijasah kedalam pangkat yang lebih tinggi dan
tidak menuntut untuk mengikuti diklat jabatan fungsional untuk jenjang karir.
3. Pendidikan yang akan ditempuh dapat mendukung pelaksanaan tugas jabatan pada
unit kerja / organisasi.
4. Biaya pendidikan ditanggung oleh PNS yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggung jawabkan dikemudian hari apabila pernyataan ini tidak benar.

Bojonegoro, 21 Oktober 2020

Yang membuat,

WINARNI, Amd.Keb

NIP. 19801126 200801 2 011