Lampiran 1.

Jadwal Pengambilan Pemberian Tambahan Gizi

JADWAL PENGAMBILAN
PEMBERIAN TAMBAHAN GIZI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO TAHUN 2022

Kamis , 8 SEPT 2022 JUMAT, 9 SEPT 2022 SABTU, 10 SEPT 2022

Pukul 09.00-15.00 WIB Pukul 09.00-15.00 WIB Pukul 09.00-15.00 WIB

NO PUSKESMAS NO PUSKESMAS NO PUSKESMAS

1 MARGOMULYO 13 BAURENO 24 TRUCUK

2 NGRAHO 14 GUNUNGSARI 25 DANDER
3 TAMBAKREJO 15 KANOR 26 NGUMPAKDALEM
4 NGAMBON 16 SUMBERREJO 27 NGASEM
5 SEKAR 17 MEJUWET 28 GAYAM
6 BUBULAN 18 BALEN 29 KALITIDU
7 GONDANG 19 SUKOSEWU 30 PUNGPUNGAN
8 TEMAYANG 20 KAPAS 31 MALO
9 SUGIHWARAS 21 TANJUNGHARJO 32 PURWOSARI
10 KEDUNGADEM 22 BOJONEGORO 33 PADANGAN
11 KESONGO 23 WISMA INDAH 34 KASIMAN
12 KEPOHBARU 35 KEDEWAN

Bojonegoro, September 2022

KEPALA BIDANG
KESEHATAN MASYARAKAT

dr. Lucky Imroah

NIP. 19780829 200501 2 011
Lampiran 3. Petunjuk Penyimpanan Paket Tambahan Gizi

PETUNJUK PENYIMPANAN PAKET TAMBAHAN GIZI

Persyaratan tempat dan cara penyimpanan merupakan salah satu bagian
penting dalam prosedur pengelolaan paket tambahan gizi sehingga perlu
dipersiapkan dengan baik agar kualitas paket tambahan gizi dapat tetap terjaga
sampai kepada sasaran.

Adapun persyaratan gudang/tempat penyimpanan paket tambahan gizi

adalah sebagai berikut:

a) Gudang penyimpanan harus selalu higienis, tidak berdebu dan bebas dari
tikus, kecoa dan binatang pengerat lainnya;
b) Ruang gudang tidak bocor dan lembab, ruangan mempunyai ventilasi dan
pencahayaan yang baik;
c) Bangunan dan pekarangan sekitar gudang harus selalu bersih, bebas
kotoran, vektor dan sampah;
d) Pintu gudang dapat dibuka dan ditutup dengan rapat pada saat keluar masuk
proses distribusi ;
e) Pada waktu melakukan bongkar muat paket tambahan gizi dilarang dibanting;
f) Paket tambahan gizi yang diterima harus disimpan pada tempat yang kering,
bersih dan tertutup agar terhindar dari bahan cemaran dan binatang
pengganggu;
g) Paket tambahan gizi diletakkan di atas alas/rak/palet yang kuat dengan jarak
minimal 30 cm dari dinding dan dilarang menginjak tumpukan karton;
h) Penyusunan peletakan/penumpukan PAKET TAMBAHAN GIZI sedemikian
rupa sehingga barang tetap dalam kondisi baik;
i) PAKET TAMBAHAN GIZI dengan tanggal kadaluwarsa lebih awal harus
dikeluarkan terlebih dahulu dan paket tambahan gizi yang akan mendekati
masa kadaluarsa kurang lebih 6 bulan harus segera didistribusikan ke
sasaran;
j) Penyimpanan paket tambahan gizi tidak dicampur dengan bahan pangan lain
atau bahan bukan pangan;
k) Paket tambahan gizi yang rusak selama penyimpanan di gudang, diambil dan
dipisahkan dari paket tambahan gizi yang masih baik;
l) Paket tambahan gizi dinyatakan rusak apabila kemasan berlubang, robek,
pecah, dan teksturnya berubah.
Lampiran 4. Monitoring dan Evaluasi Paket Tambahan Gizi

MONITORING DAN EVALUASI PAKET TAMBAHAN GIZI

Pemantauan merupakan komponen penting dalam pengelolaan paket

tambahan gizi yang mencakup distribusi paket tambahan gizi dan pemanfaatan oleh
sasaran. Tujuan dari paket tambahan gizi adalah untuk meningkatkan status gizi
sasaran dan diharapkan adanya perubahan perilaku dalam konsumsi makanan
sehari-hari menjadi lebih baik sesuai kebutuhan gizi sasaran. Untuk itu perlu
memperhatikan hal-hal berikut di bawah ini:
a) Penilaian awal kondisi sasaran balita menggunakan form MTBS
b) Kegiatan monitoring dan evaluasi paket tambahan gizi dilakukan setiap 2 (dua)
minggu sekali sejak pemberian pertama paket tambahan gizi oleh bidan desa
atau ahli gizi ke sasaran untuk memonitoring pemanfaatan paket tambahan
gizi;
c) kegiatan monitoring dan evaluasi paket tambahan gizi menggunakan formulir
monitoring dan evaluasi selanjutnya dibandel per sasaran penerima paket
tambahan gizi;
d) kegiatan monitoring dan evaluasi paket tambahan gizi dilakukan di fasilitas
kesehatan atau kunjungan ke rumah sasaran;
e) tujuan dari paket tambahan gizi selain peningkatan status gizi sasaran juga
diharapkan adanya perubahan perilaku dalam konsumsi makanan sehari-hari
menjadi lebih baik sesuai kebutuhan gizi sasaran;
 FORMULIR MONITORING PAKET TAMBAHAN GIZI
DENGAN SASARAN BALITA
Nama sasaran :
Paket yang diberikan :
Tanggal kunjungan :

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 HASIL PENGUKURAN ANTROPOMETRI

  BB  
kg
  TB  
cm
  LILA  
cm
  STATUS GIZI

  BB/U  

  TB/U  

  BB/TB  

LINGKARI JAWABAN

2 Apakah Ibu sudah menyimpan susu

di wadah yang benar ya tidak

3 Apakah Ibu menyiapkan susu dengan

cara yang benar ya tidak

4 Berapa volume (ml) dan berapa kali

Ibu memberikan susu dalam sehari volume .........ml (setiap
........ x/ hari
pemberian)

5 Berapa kali anak makan makanan

utama dalam sehari 1x / hari 2x/hari 3x/hari 4x/hari

6 Berapa kali anak makan jajanan

dalam sehari 1x /hari 2x/hari 3x/hari 4x/hari

7 Apakah anak meningkat Berat

badannya sesuai KBM ya tidak

8 Apakah anak meningkat status

gizinya menjadi baik ya tidak

9 Bagaimana kesehatan anak setelah

mengkonsumsi Paket tamabahn gizi semakin sehat semakin sakit tetap

10 Penemuan Lain
 

11 KIE Ke Sasaran  
 pelaksana ( )
FORMULIR MONITORING PAKET TAMBAHAN GIZI
DENGAN SASARAN IBU HAMIL
Nama sasaran :
PAKET yang diberikan :
Tanggal kunjungan :

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 HASIL PENGUKURAN ANTROPOMETRI

  BB  
kg
  TB  
cm
  LILA  
cm
  STATUS GIZI  

LINGKARI JAWABAN

2 Apakah Ibu sudah menyimpan Susu

di wadah yang benar
ya tidak

3 Apakah Ibu menyiapkan susu dengan

cara yang benar ya tidak

4 Berapa volume (ml) dan berapa kali

Ibu mengkonsumsi susu dalam volume .........ml (setiap
sehari ........ x/ hari
pemberian)

5 Berapa kali Ibu makan makanan

utama dalam sehari
1x / hari 2x/hari 3x/hari 4x/hari

6 Berapa kali Ibu makan kudapan

dalam sehari 1x /hari 2x/hari 3x/hari 4x/hari

7 Apakah Ibu meningkat berat

badannya sesuai grafik di Buku KIA ya tidak

8 Bagaimana kesehatan Ibu setelah

mengkonsumsi susu semakin sehat semakin sakit tetap

9 Penemuan Lain
 

10 KIE Ke Sasaran
 

pelaksana

( )
 FORMULIR MONITORING PAKET TAMBAHAN GIZI
DENGAN SASARAN IBU MENYUSUI
Nama sasaran :
Paket yang diberikan :
Tanggal kunjungan :
NO PERTANYAAN JAWABAN
1 HASIL PENGUKURAN ANTROPOMETRI

  BB  
kg
  TB  
cm
  LILA  
cm
  STATUS GIZI  
LINGKARI JAWABAN
2 Apakah Ibu sudah menyimpan susu
di wadah yang benar
ya tidak

3 Apakah Ibu menyiapkan susu

dengan cara yang benar ya tidak

4 Berapa volume (ml) dan berapa kali

Ibu mengkonsumsi susu dalam volume .........ml (setiap
........ x/ hari
sehari pemberian)

5 Berapa kali Ibu makan makanan

utama dalam sehari
1x / hari 2x/hari 3x/hari 4x/hari

6 Berapa kali Ibu makan kudapan

dalam sehari 1x /hari 2x/hari 3x/hari 4x/hari

7 Bagaimana kesehatan Ibu setelah

mengkonsumsi susu semakin sehat semakin sakit tetap

8 Apakah Ibu masih menyusui

eksklusif (bila anak 0-6bln) ya tidak

9 Apakah Ibu masih memberikan ASI

kepada anak (bila anak > 6bln) ya tidak

10 Apakah bayi meningkat Berat

Badannya sesuai KBM ya tidak

11 Penemuan Lain
 

12 KIE Ke Sasaran

pelaksana ( )
Lampiran 5. Pencatatan dan Pelaporan PAKET TAMBAHAN GIZI

Pencatatan dan Pelaporan Paket Tambahan Gizi

Pencatatan hasil pemanfaatan paket tambahan gizi sampai ke sasaran
dilakukan setiap bulan menggunakan formulir pencatatan dan pelaporan
dilaporkan ke Seksi Kesehatan Keluarga & Gizi Masyarakat Dinas Kesehatan
Kabupaten Bojonegoro paling lambat tanggal 5 pada bulan berikutnya.
 KEPALA BIDANG
KESEHATAN MASYARAKAT

dr. Lucky Imroah

NIP. 19780829 200501 2 011