PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI GAYAM II KEC GAYAM
Alamat : Jl. Raya Gayam, Email : gayam2sdn@gmail.com
B O J O N E GO R O

Kepada:
Nomor : 412.2/ 15 / 412.201.2.152 / 2023 Pimpinan Bank Pembangunan
Lampiran :- Daerah Jawa Timur ( Bank Jatim)
Perihal : Permohonan Perubahan Cabang Bojonegoro
Specimen Rekening Sekolah Di
Kalitidu

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Marsudiyono, S.Pd.
NIP : 19680412 200112 1 005
Jabatan : Kepala SD Negeri Gayam II
Alamat : Desa Beged RT 07 RW 04 Kecamatan Gayam Kabupaten Bojonegro

2. Nama : WARSITO, S.Pd.

NIP : 19800428 201406 1 002
Jabatan : Bendahara BOS SD Negeri Gayam II
Alamat : Desa Gayam RT 23 RW 04 Kecamatan Gayam Kabupaten Bojonegoro

Dengan ini mengajukan permohonan perubahan specimen rekening atas nama 20540560 SDN
Gayam II Kecamatan Gayam Kabupaten Bojonegoro untuk kepentingan penerimaan dana BOS.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:
1. Surat Permohonan Perubahan Specimen
2. FC Berita acara serah terima jabatan
3. FC SK Kepala Sekolah
4. FC SK Bendahara
5. FC NPWP Pribadi Kepala Sekolah dan Bendahara
6. FC E– KTP Kepala Sekolah dan Bendahara.
7. Stempel Sekolah
8. Foto berwarna 3x4
9. Materai 10.000

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui Bojonegoro, April 2023

Kepala SD Negeri Gayam II Bendahara

Marsudiyono, S.Pd. Warsito, S.Pd.

NIP. 19680412 200112 1 005 NIP. 19800428 201406 1 002