PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TAMBAKMERAK II
Jl. Wonosari No. 39, Ds. Tambakmerak Kec. Kasiman (62164) E-mail: sdntambakmerak2@gmail.com
BOJONEGORO

Nomor : 421.2/007/412.201.2.283/2021 Bojonegoro, 13 Januari 2021

Lampiran : 6 lembar Kepada,
Perihal : Permohonan tambah PTK baru Yth. Kepala Dinas Pendidikan
pada aplikasi Dapodik Kabupaten Bojonegoro
Cq. KK DATADIK Kab. Bojonegoro
Di –
Tempat

Dengan hormat, bersama surat ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala
Dinas Pendidikan Kabupaten Bojonegoro melalui KK DATADIK Kabupaten Bojonegoro untuk
melakukan tambah PTK baru pada aplikasi Dapodik SD Negeri Tambakmerak II, Kecamatan
Kasiman, Kabupaten Bojonegoro, atas nama :

Nama : ZAENAL MUSTAKIM,S.Pd

Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 6 Maret 1993
Agama : Islam
NIK : 3522200603930002
Ijazah Terakhir / Prodi/ Tahun : S-1/ PGSD/ 2015
Mengajar : Guru Kelas V
Unit Kerja : SDN Tambakmerak II, Kec. Kasiman, Kab. Bojonegoro
Alamat : RT. 02/ RW. 02 Desa Besah, Kec. Kasiman
Kabupaten Bojonegoro

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas – berkas sebagai berikut:

1. Formulir Isian Data PTK Dapodik
2. Foto Copy SK Pembagian Tugas Mengajar
3. Data Guru Non PNS sesuai Pembagian Tugas Mengajar
4. Foto Copy SK dari Kepala Sekolah
5. Foto Copy Ijazah/Akta terakhir
6. Foto Copy KTP

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Mengetahui,
Pengawas TK/SD Kepala SDN Tambakmerak II
Korwil Kecamatan Kasiman Kecamatan Kasiman

Drs. DWI SUTRISNO PARYOKO, S.Pd

NIP. 19610929 198010 1 001 NIP. 19660418 199202 1 002