Bangkalan , 8 Februari 2022

Perihal : Permohonan Perubahan Kelompok UKT

Yth. Rektor Universitas Trunojoyo Madura
Di
Bangkalan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Paenah
NIK : 3522084110690039
TTL : Bojonegoro, 01 Oktober 1969
Alamat : Dsn Ngaglik Rt/Rw 02/04 Desa Kedungadem Kec Kedungadem Kab
Bojonegoro
Orang tua/Wali dari mahasiswa :
Nama : Yofi Ferdi Gunawan
NIM : 190241100006
Fakultas : Ekonomi Dan Bisnis
Program Studi : D3 Akuntansi
Angkatan/Semester : 2019/5
Alamat : Dsn Ngaglik Rt/Rw 02/04 Desa Kedungadem Kec Kedungadem Kab
Bojonegoro
No. Hp. : 083841698537
Email : Yofiferdigunawan27@gmail.com
Dengan ini mengajukan perubahan kelompok pembayaran UKT Semester Genap T.A.
2021/2022.
Pengajuan ini didasarkan pada perekonomjan keluarga saya sedang mengalami penurunan tidak
seperti biasanya (terangkan kondisi yang menjadi alasan pengajuan)
Sebagai pertimbangan, kami lampirkan :
1. Surat Keterangan Kematian
2. Surat Keterangan Tidak Mampu
(sebutkan dokumen yang dijadikan sebagai dasar pengajuan)
Demikian surat permohonan ini, kami sampaikan. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Orang Tua/Wali,

……………………………….
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Paenah
NIK : 3522084110690039
TTL : Bojonegoro, 01-10-1969
Alamat : Dsn Ngaglik Rt/Rw 02/04 Desa Kedungadem Kec Kedungadem Kab
Bojonegoro
Orang tua/wali dari mahasiswa :
Nama : Yofi Ferdi Gunawan
NIM : 190241100006
Fakultas : Ekonomi Dan Bisnis
Program Studi : D3 Akuntansi
Angkatan/Semester : 2019/6
Alamat : Dsn Ngaglik Rt/Rw 02/04 Desa Kedungadem Kec Kedungadem Kab
Bojonegoro
No. Hp. : 083841698537
Email : Yofiferdigunawan27@gmail.com
Dengan ini menyatakan sanggup menyelesaikan kewajiban untuk membayar UKT Mahasiswa
Semester Genap Tahun Akademik 2021/2022 sesuai jadual pembayaran UKT yang ditentukan
oleh UTM, dan apabila kami belum dapat melunasi pembayaran UKT, kami bersedia menerima
sanksi yang ditetapkan oleh UTM.

Bangkalan , 8 Februari 2022

Yang menyatakan,
(orang tua/wali)

Materai 10.000

………………………………………...