Bangkalan, 27 Januari 2023

Perihal : Permohonan Perubahan Kelompok UKT

Yth. Rektor Universitas Trunojoyo Madura

Di
Bangkalan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Lambok Simbolon
NIK : 1208011510620004
TTL : Dairi, 15 Oktober 1967
Alamat : Karang Bangun, Kec Siantar Kab Simalungun Prov Sumatera utara
Orang tua/Wali dari mahasiswa :
Nama : Mutiara Simbolon
NIM : 190221100165
Fakultas : Ekonomi dan Bisnis
Program Studi : S1 Akuntansi
Angkatan/Semester : 2019/8
Alamat : Tellang, Timur Kampus UTM GG 1, Kos Azzakia
No. Hp. : 085373541308
Email : seazury.mutiara@gmail.com
Dengan ini mengajukan perubahan kelompok pembayaran UKT Semester Genap T.A. 2022/2023.

Pengajuan ini didasarkan pada ketidakmampuan saya sebagai orangtua membayar UKT semester
akhir anak saya dengan gaji yang sangat pas-pas an
Sebagai pertimbangan, kami lampirkan :
1. SK Pensiun dan total gaji
Demikian surat permohonan ini, kami sampaikan. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Orang Tua

Lambok Simbolon
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lambok Simbolon
NIK : 1208011510620004
TTL : Dairi, 15 Oktober 1967
Alamat : Karang Bangun, Kec Siantar Kab Simalungun Prov Sumatera utara
Orang tua/wali dari mahasiswa :
Nama : Mutiara Simbolon
NIM : 190221100165
Fakultas : Ekonomi dan Bisnis
Program Studi : S1 Akuntansi
Angkatan/Semester : 2019/8
Alamat : Tellang, Timur Kampus UTM GG 1, Kos Azzakia
No. Hp. : 085373541308
Email : seazury.mutiara@gmail.com
Dengan ini menyatakan sanggup menyelesaikan kewajiban untuk membayar UKT Mahasiswa
Semester Genap Tahun Akademik 2022/2023 sesuai jadual pembayaran UKT yang ditentukan
oleh UTM, dan apabila kami belum dapat melunasi pembayaran UKT, kami bersedia menerima
sanksi yang ditetapkan oleh UTM.

Bangkalan , 27 Januari 2023

Yang menyatakan,
(orang tua)

Materai 10.000

Lambok Simbolon