Format M-14

Nomor Statistik Sekolah

1 0 2 0 2 2 2 0 9 0 1 7

Sekolah Dasar : SDIT Al-Barkah

Alamat : Jl. Urip Sumoharjo No.14 Rt. 02/01
Desa Tanjungsari Kec. Cikarang Utara, Bekasi

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomer: 027.05/SDIT-YPA/KEP.G/I/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala sekolah SDIT Al-Barkah Kecamatan Cikarang Utara,
Kabupaten Bekasi Provinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :
Nama : ALYA ZAHRA SETIYA NINGRUM
No. Induk Siswa : 192001002
NISN : 3125653567
Kelas : I (Satu)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :Perum GCC Jl. Sakura Blok G/5 No.07 Rt02/028 desa Karangraharja kec
Cikut Kab Bekasi
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua :
Nama : Joko sutyo
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Telah mengajukan pindah ke SDN 01 Jelegong Desa Balekambang kec. Nagrak kab.Sukabumi
dengan alasan mengikuti orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.
Cikarang Utara, 10 maret 2020
Kepala Sekolah
SDIT Al-Barkah

Ety Setiawati, S.Pd.I

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan lembar kedua
dikirim pada kami
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : SDN 01 Jelegong Desa Balekambang

Status Sekolah :
Alamat : Jelegong Desa Balekambang kec. Nagrak kab.Sukabumi
Desa/kelurahan : Desa Balekambang
Kecamatan : Nagrak
Kab/Kota : Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Diterima Tanggal :………………….
Kelas : I ( Satu)
…………………..
Kepala Sekolah
Nomor : 027.05/SDIT-YPA/KEP.G/I/2020
Lamp :-
Perihal : Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kabupaten
Bekasi
di Tempat

Kepala sekolah SDIT Al-Barkah Kecamatan Cikarang Utara Kabupaten Bekasi Prov.
Jawa Barat menerangkan bahwa :

Nama : ALYA ZAHRA SETIYA NINGRUM

No. Induk Siswa :
NISN : 3125653567
Kelas : I (Satu)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :Perum GCC Jl. Sakura Blok G/5 No.07 Rt02/028 desa Karangraharja kec
Cikut Kab. Bekasi

Bahwa nama tersebut di atasa adalah siswa SDIT Al-Barkah Kecamatan Cikarang Utara
Kabupaten Bekasi, mengajukan permohonan rekomendasi Melanjutkan Sekolah :

Nama Sekolah : SDN 01 Jelegong Desa Balekambang

Status Sekolah :
Alamat : Jelegong Desa Balekambang kec. Nagrak kab.Sukabumi
Desa/kelurahan : Desa Balekambang
Kecamatan : Nagrak
Kab/Kota : Sukabumi
Provinsi : Jawa barat
Diterima Tanggal :………………….
Kelas : I ( Satu)

Demikian surat rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cikarang Utara, 10 Maret 2020

Kepala SDIT Al-Barkah

Ety Setiawati, S,Pd.I