PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

KARO
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 2 SIMPANGEMPAT
NPSN 10201963, Simpang Empat, Kecamatan Kec. Simpangempat
Kab. Karo - Prov. Sumatera Utara. Telp 085277380103, Fax 085277380103, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMP NEGERI 2 SIMPANGEMPAT
menerangkan bahwa :

Nama : Michelle Agnesia Br Tarigan

Tempat/Tanggal Lahir : Berastagi / 2007-12-20
NISN : 0077577431
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : Dermawanta Tarigan
Ibu : Berliana Br Manik
Pekerjaan Orang Tua : Petani
Alamat : Jl. Pembangunan No. 43 RT/RW
0/0 Gundaling - Kec. Berastagi -
Kab. Karo - Prov. Sumatera Utara,
Kode Pos 22156
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2022-12-02
Alasan Pindah : Mutasi
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Karo, 02-12-2022

Mengetahui
Kepala Sekolah SMP NEGERI 2
SIMPANGEMPAT

( Model Ginting )
NIP : 196408061993031010

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMP NEGERI 2 SIMPANGEMPAT