PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

JL. DR SUTOMO NO 1 KRAKSAAN, TELP/FAX 841160
PROBOLINGGO

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Indah Nursanti, A.Md.Ak

NIP : 19740127 199403 2 004

Jabatan : Koordinator Laboratorium

Instansi : RSUD Waluyo Jati Kraksaan

Menyatakan bahwa nomor rekening atas nama Fasyankes tidak dapat dipergunakan untuk menerima dana
selain dari ketentuan penerimaan/sumber dana yang telah ditenukan.

Demikian surat pernyataan ini untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Probolinggo
Pada tanggal : 30 September 2022

An. Kepala Laboratorium Daerah

RSUD Waluyo Jati Kraksaan
Koordinator Laboratorium

Indah Nursanti, A.Md.Ak

NIP. 19740127 199403 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRIS
Jl.Raya Condong-Tiris KM 16 Desa Segaran Kecamatan Tiris – Telp. 0822 3099 3398
PROBOLINGGO 67287
email : puskesmastiris10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : AGUS NURAWAN WIDIARTO S.Kep.Ns

NIP : 19680228 198901 1 001

Jabatan : Kepala Puskesmas Tiris

Instansi : Puskesmas Tiris

Menyatakan bahwa nomor rekening atas nama Fasyankes tidak dapat dipergunakan untuk menerima dana
selain dari ketentuan penerimaan/sumber dana yang telah ditenukan.

Demikian surat pernyataan ini untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Probolinggo
Pada tanggal : 31 Oktober 2022

KEPALA PUSKESMAS TIRIS

AGUS NURAWAN WIDIARTO S.Kep.Ns

NIP. 19680228 198901 1 001
0
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRIS
Jl.Raya Condong-Tiris KM 16 Desa Segaran Kecamatan Tiris – Telp. 0822 3099 3398
PROBOLINGGO 67287
email : puskesmastiris10@gmail.com

Nomor: /PROB/IV/2022

Dalam rangka penatalaksanaan pasien TB kebal obat , maka Puskesmas Tiris di Kabupaten Probolinggo
Provinsi Jawa Timur telah memulai layanan Tuberkulosis Resisten Obat (TB SO)

Program MTPTRO di Indonesia mendapat dukungan pembiayaan oleh The Global Fund "Eliminating TB In Indonesia".
Untuk itu, tagihan layanan Fasyankes untuk kegiatan Expert Test / Pemeriksaan TCM Periode Tribulan IV tahun 2022
akan ditrasfer ke Rekening yang ditetapkan oleh Puskesmas Tiris sebagai berikut :

Nama : MAIMUNATUL LAILI

No. Rekening : 712081171
Nama Bank : Bank Jatim
Atas nama : MAIMUNATUL LAILI
Jabatan : ATLM Puskesmas Tiris
Nama Fasyankes : Puskesmas Tiris
Alamat : Jl.Raya Condong - Tiris KM.16 Desa segaran kecamatan Tiris-Probolinggo

Hal ini dilakukan karena nomor rekening rumah sakit/fasyankes tidak dapat menerima dana selain dari ketentuan
penerima/sumber dana yang telah ditentukan.

Demikian informasi tagihan ini dibuat, terima kasih

Probolinggo, 31 Oktober 2022

KEPALA PUSKESMAS TIRIS

AGUS NURAWAN WIDIARTO S.Kep.Ns

NIP. 19680228 198901 1 001
0
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
Jl. Panglima Sudirman No. 403 Kraksaan Telp/Fax. (0335) 845726
E-mail : dinas-kesehatan@probolinggokab.go.id
PROBOLINGGO

TANDA TERIMA
Sudah diterima dari : Eliminating TB In Indonesia
Uang Sebesar : Rp 21,325,000.00 (Dua Puluh Satu Juta Tiga Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran : Expert Test / Pemeriksaan TCM ( Juli - September 2022 )
di Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
Beban anggaran : GF ATM Komponen TB Jawa Timur 2022
Triwulan : TW III Bulan Juli sd September 2022
Dengan Rincian

NO NAMA FASKES TCM JUMLAH PEMERIKSAAN JUMLAH UANG ACC GF

1 RSUD Waluyo Jati Rp 25,000 x 203 Pemeriksaan Rp 5,075,000
2 RSUD Tongas Rp 25,000 x 200 Pemeriksaan Rp 5,000,000
3 Puskesmas Sumberasih Rp 25,000 x 306 Pemeriksaan Rp 7,650,000
4 Puskesmas Maron Rp 25,000 x 144 Pemeriksaan Rp 3,600,000

JUMLAH Rp 21,325,000

Probolinggo, 30 September 2022

Mengetahui,
Kepala Bidang P2P Sub Koordinator P2PM Technical Officer GF-TB
Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo

Mujoko, S.KM.,M.Kes dr. Dewi Vironica, M.Epid Ellysa Aprilia Nuraini, S.Keb. Bd.
NIP. 19651222 199703 1 004 NIP. 19810424 201001 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
Jl. Panglima Sudirman No. 403 Kraksaan Telp/Fax. (0335) 845726
E-mail : dinas-kesehatan@probolinggokab.go.id
PROBOLINGGO

TANDA TERIMA
Sudah diterima dari : Eliminating TB In Indonesia
Uang Sebesar : Rp 12,500,000.00
( Dua belas juta lima ratus ribu rupiah )
Untuk Pembayaran : Expert Test / Pemeriksaan TCM TW III 2022 di RSUD Waluyo Jati Kraksaan
Beban anggaran : GF ATM Komponen TB Jawa Timur 2022
dengan rincian sebagai berikut :
Dengan Rincian : Bulan Juli sd September 2022 : Rp 12,500,000.00

TOTAL Rp 12,500,000.00

Probolinggo, 30 September 2022

Mengetahui,
An. Kepala Laboratorium Daerah Penerima,
RSUD Waluyo Jati Kraksaan
Koordinator Laboratorium

Indah Nursanti, A.Md.Ak Erni Suswati, A.Md. Ak

NIP. 19740127 199403 2 004 NIP. 19781127 200903 2 004

Probolinggo, 30 September 2022

Mengetahui,

Kepala Bidang P2P Sub Koordinator P2PM Technical Officer GF-TB

Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo

Mujoko, S.KM.,M.Kes dr. Dewi Vironica, M.Epid Ellysa Aprilia Nuraini, S.Keb. Bd.
NIP. 19651222 199703 1 004 NIP. 19810424 201001 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
Jl. Panglima Sudirman No. 403 Kraksaan Telp/Fax. (0335) 845726
E-mail : dinas-kesehatan@probolinggokab.go.id
PROBOLINGGO

TANDA TERIMA
Sudah diterima dari : Eliminating TB In Indonesia
Uang Sebesar : Rp 5,000,000.00
( Lima juta rupiah )
Untuk Pembayaran : Expert Test / Pemeriksaan TCM TW IV 2022 di Puskesmas Tiris
Beban anggaran : GF ATM Komponen TB Jawa Timur 2022
dengan rincian sebagai berikut :
Dengan Rincian : Bulan Oktober sd Desember 2022 : Rp 5,000,000.00

TOTAL Rp 5,000,000.00

Probolinggo, 31 Oktober 2022

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Tiris Penerima,

Agus nurawan widiarto.S.Kep.Ns Maimunatul laili

NIP. 19680228 198901 1 001 NIP.

Probolinggo, 31 Oktober 2022

Mengetahui,

Kepala Bidang P2P Sub Koordinator P2PM Technical Officer GF-TB

Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo

Mujoko, S.KM.,M.Kes dr. Dewi Vironica, M. Epid Ellysa Aprilia Nuraini, S.Keb. Bd.
NIP. 19651222 199703 1 004 NIP. 19810424 201001 2 010
 TANDA TERIMA
PENGIRIMAN DOKUMEN TAGIHAN GF TB JAWA TIMUR

Tanggal Pengiriman : ..............................

Dari Fasyankes : Puskesmas Tiris
Tujuan Pengiriman : Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Probolinggo, …....................
Yang Menerima Yang Mengirim
Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo Puskesmas Tiris

Ellysa Aprilia Nuraini, S.Keb. Bd. MAIMUNATUL LAILI

Urutan SPJ Expert Test / Pemeriksaan TCM :
1 Surat Pernyataan
2 Surat Info Tagihan
3 Tanda Terima per Faskes
Dilengkapi Lampiran sebagai berikut :
4 Surat Pengantar pengajuan klaim (File Word Terlampir)
5 Print Bukti pengajuan klaim di SITB (2 Lembar pdf)
6 Rekapan Pengajuan Klaim di SITB (TB04 Faskes + Rujukan)
7 Printout Hasil Pemeriksaan TCM per Pasien
8 Fotocopy buku rekening yang tercantum dalam info tagihan

Nb : Pastikan semua pemeriksaan sudah terentry di SITB Karena yang akan dibayarkan yang sudah ter entry d
yarkan yang sudah ter entry di SITB