PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TANGGULANGIN
Jl. Raya Putat No. 36, Putat Tanggulangin Sidoarjo, Telp. ( 031) 8967232

Sidoarjo, 18 Mei 2016

Nomor : Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran :- Melalui Kepala BLH
Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Kabupaten Sidoarjo
Penyimpanan dan / atau Pengumpulan Di
Limbah B 3 ( Baru / Perpanjangan ) SIDOARJO

Bersama ini kami mohon agar diberikan izin penyimpanan dan / atau pengumpulan Limbah
B3. Sebagai dasar pertimbangan permohonan tersebut, bersama ini kami lampirkan, antara lain
sebagai berikut :

1. Daftar isian permohonan rekomendasi teknis izin penyimpanan dan / atau pengumpulan
limbah B3
2. Foto copy rekomendasi persetujuan dokumen lingkungan ( UKL UPL ) dari BLH
3. Dokumen legalitas lainnya

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih

Hormat Kami
Kepala Puskesmas Tanggulangin

Drg. Erni Wahyuni

Pembina
NIP. 19690510 200212 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TANGGULANGIN
Jl. Raya Putat No. 36, Putat Tanggulangin Sidoarjo, Telp. ( 031) 8967232

Sidoarjo, 01 Juni 2016

Nomor : Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Desa Ngaban
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Kerjasama Pengangkutan Di
Sampah Domestik Puskesmas
Tanggulangin SIDOARJO

Sesuai dengan peraturan PP No 81 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Sampah Rumah Tangga
dan Sampah Sejenis Sampah Rumah Tangga, Kami sebagai produsen mengharapkan kerjasama
pengangkutan sampah domestic Puskesmas Tanggulangin kepada Desa Ngaban Kecamatan
Tanggulangin Kabupaten Sidoarjo sesuai dengan Pasal 16 PP No 81 Tahun 2012 yaitu tata cara
penanganan sampah domestik.
Maka dari itu kami melakukan kerjasama pengangkutan sampah domestic Puskesmas
Tanggulangin dengan ketentuan :
1. Puskesmas Tanggulangin membayar restribusi pengangkutan sesuai dengan kesepakatan
2. Pihak pengangkut sampah wajib mengangkut sampah domestic Puskesmas tanggulangin
maksimal 2 hari sekali
3. Sampah yang diangkut wajib dikelola oleh pihak pengangkut

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih

Hormat Kami
Kepala Puskesmas Tanggulangin

Drg. Erni Wahyuni

Pembina
NIP. 19690510 200212 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TANGGULANGIN
Jl. Raya Putat No. 36, Putat Tanggulangin Sidoarjo, Telp. ( 031) 8967232

Sidoarjo, 27 Juni 2016

Nomor : Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Desa Kludan
Lampiran :-
Perihal : SMD Rumah Sehat Di

SIDOARJO

Demi meningkatkan derajat kesehatan masyarakat khususnya kegiatan Upaya Kesehatan

Masyarakat kami Puskesmas Tanggulangin bersama Desa Kludan melakukan SMD ( Survey Mawas
Diri ) Rumah Sehat Desa Kludan tahun 2016.
Adapun kegiatan yang dilakukan SMD adalah :
1. Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh kader desa terkait rumah sehat di desa Kludan
2. Menganalisis masalah lingkungan yang ada di desa Kludan
3. Menentukan prioritas masalah
4. Melakukan pemecahan masalah antara pihak Puskesmas Tanggulangin dengan Desa
Kludan terkait kesehatan lingkungan yang ada di desa
Demi klelancaran kegiatan ini kami mengharap kerjasama desa Kludan untuk melaknakan
kegiatan tersebut. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami
Kepala Puskesmas Tanggulangin

Drg. Erni Wahyuni

Pembina
NIP. 19690510 200212 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TANGGULANGIN
Jl. Raya Putat No. 36, Putat Tanggulangin Sidoarjo, Telp. ( 031) 8967232

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 1090 / /404.3.2/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Drg. Erni Wahyuni
NIP : 19690510 200212 2 002
Pangkat / Golongan : IVA / Pembina
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memerintahkan Kepada :
Nama : Yudystira Wulandari, Amd. KL
NIP : 19900316 201402 2 005
Pangkat / Golongan : IIC / Pengatur
Jabatan : Sanitarian

Acara : Survey Rumah Sehat

Tujuan : Desa Banjar Asri
Tanggal : 04 30 April 2016

Demikian surat tugas dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana semestinya

Dikeluarkan : Tanggulangi
Di : n
Pada Tanggal 04 April
2016

Kepala Puskesmas Tanggulangin

Drg. Erni Wahyuni

Pembina
NIP. 19690510 200212 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TANGGULANGIN
Jl. Raya Putat No. 36, Putat Tanggulangin Sidoarjo, Telp. ( 031) 8967232

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 1090 / /404.3.2/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Drg. Erni Wahyuni
NIP : 19690510 200212 2 002
Pangkat / Golongan : IVA / Pembina
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memerintahkan Kepada :
Nama : Yudystira Wulandari, Amd. KL
NIP : 19900316 201402 2 005
Pangkat / Golongan : IIC / Pengatur
Jabatan : Sanitarian

Acara : Survey Rumah Sehat

Tujuan : Desa Banjar Panji
Tanggal : 01 22 Juni 2016

Demikian surat tugas dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana semestinya

Dikeluarkan : Tanggulangi
Di : n
Pada Tanggal 01 Juni 2016

Kepala Puskesmas Tanggulangin

Drg. Erni Wahyuni

Pembina
NIP. 19690510 200212 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TANGGULANGIN
Jl. Raya Putat No. 36, Putat Tanggulangin Sidoarjo, Telp. ( 031) 8967232

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 1090 / /404.3.2/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Drg. Erni Wahyuni
NIP : 19690510 200212 2 002
Pangkat / Golongan : IVA / Pembina
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memerintahkan Kepada :
Nama : Yudystira Wulandari, Amd. KL
NIP : 19900316 201402 2 005
Pangkat / Golongan : IIC / Pengatur
Jabatan : Sanitarian

Acara : Survey Rumah Sehat

Tujuan : Desa Ngaban
Tanggal : 02 - 31 Mei 2016

Demikian surat tugas dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana semestinya

Dikeluarkan : Tanggulangi
Di : n
Pada Tanggal 02 Mei 2016

Kepala Puskesmas Tanggulangin

Drg. Erni Wahyuni

Pembina
NIP. 19690510 200212 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TANGGULANGIN
Jl. Raya Putat No. 36, Putat Tanggulangin Sidoarjo, Telp. ( 031) 8967232

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 1090 / /404.3.2/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Drg. Erni Wahyuni
NIP : 19690510 200212 2 002
Pangkat / Golongan : IVA / Pembina
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memerintahkan Kepada :
Nama : Yudystira Wulandari, Amd. KL
NIP : 19900316 201402 2 005
Pangkat / Golongan : IIC / Pengatur
Jabatan : Sanitarian

Acara : Survey TTU ( Tempat Tempat Umum )

Tujuan : Perkantoran Kecamatan Tanggulangin
Tanggal : 23 Juni 2016 14 Juli 2016

Demikian surat tugas dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana semestinya

Dikeluarkan : Tanggulangi
Di : n
Pada Tanggal 23 Juni 2016

Kepala Puskesmas Tanggulangin

Drg. Erni Wahyuni

Pembina
NIP. 19690510 200212 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TANGGULANGIN
Jl. Raya Putat No. 36, Putat Tanggulangin Sidoarjo, Telp. ( 031) 8967232

Jadwal Survey Hygiene Sanitasi Perkantoran Kecamatan Tanggulangin

N Tanggal Kantor
o
1 23 Juni 2016 Balai Desa Banjar Asri
Balai Desa Banjar Panji
2 24 Juni 2016 Balai Desa Ngaban
Balai Desa Kedung Banteng
3 27 Juni 2016 Kecamatan Tanggulangin
Diknas Kecamatan
Tanggulangin
4 28 Juni 2016 Polsek Tanggulangin
Koramil Tanggulangin
5 29 Juni 2016 Balai Desa Kali Dawir
Balai Desa Sentul
6 30 Juni 2016 Balai Desa Putat
Balai Desa Gempolsari
7 01 Juli 2016 Balai Desa Desa Ketapang
Balai Desa Randegan
8 11 Juli 2016 Balai Desa Kedensari
Balai Desa Boro
9 12 Juli 2016 Balai Desa Kalisampurno
Balai Desa Kalitengah
10 13 Juli 2016 Balai Desa Ganggang Panjang
 Balai Desa Kludan
11 14 Juli 2016 Balai Desa Penatar Sewu
KUA Kecamatan
Tanggulangin
12 15 Juli 2016 Stasiun Tanggulangin
Pasar Desa Ngaban
13 16 Juli 2016 Kolam Renang Kludan
Pasar Permata Tanggulangin

Kepala Puskesmas Tanggulangin

Drg. Erni Wahyuni

Pembina
NIP. 19690510 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TANGGULANGIN
Jl. Raya Putat No. 36, Putat Tanggulangin Sidoarjo, Telp. ( 031) 8967232

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 1090 / /404.3.2/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Drg. Erni Wahyuni
NIP : 19690510 200212 2 002
Pangkat / Golongan : IVA / Pembina
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memerintahkan Kepada :
Nama : Yudystira Wulandari, Amd. KL
NIP : 19900316 201402 2 005
Pangkat / Golongan : IIC / Pengatur
Jabatan : Sanitarian

Acara : Survey Rumah Sehat

Tujuan : Desa Gempolsari
Tanggal : 18 30 Juli 2016

Demikian surat tugas dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana semestinya

Dikeluarkan : Tanggulangi
Di : n
Pada Tanggal 18 Juli 2016

Kepala Puskesmas Tanggulangin

Drg. Erni Wahyuni

Pembina
NIP. 19690510 200212 2 002