PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TANGGULANGIN
Jl. Raya Putat No. 36, Putat Tanggulangin Sidoarjo, Telp. ( 031) 8967232

SURAT KETERANGAN
No. 445/ 01 /404.3.2.10/2016

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. ERNI WAHYUNI

NIP : 19690510 200212 2 002

Pangkat/Gol. : Pembina (IV/a)

Jabatan : Kepala Puskesmas Tanggulangin

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Penanggung Jawab : H.MOHAMAD MALIKIN

Alamat : Desa Boro Rt 13 Rw 03 Kec. Tanggulangin Kab. Sidoarjo

Nama Sarana : Tulip Catering

Alamat Sarana : Desa Boro Rt 13 Rw 03 Kec. Tanggulangin Kab. Sidoarjo

Pada prinsipnya sarana berupa catering tersebut benar-benar berdomisili di wilayah Puskesmas
Tanggulangin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggulangin,9 Februari 2016

KEPALA PUSKESMAS TANGGULANGIN

drg. ERNI WAHYUNI

NIP. 19690510 200212 2 002

 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TANGGULANGIN
Jl. Raya Putat No. 36, Putat Tanggulangin Sidoarjo, Telp. ( 031) 8967232

SURAT KETERANGAN
No. 445/ /404.3.2.10/2016

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. ERNI WAHYUNI

NIP : 19690510 200212 2 002

Pangkat/Gol. : Pembina (IV/a)

Jabatan : Kepala Puskesmas Tanggulangin

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Penanggung Jawab : LIVIANA HALIM

Alamat : Desa Boro Rt 07 Rw 02 Kec. Tanggulangin Kab. Sidoarjo

Nama Sarana : UD.Mekar Utama

Alamat Sarana : Desa Boro Rt 07 Rw 02 Kec. Tanggulangin Kab. Sidoarjo

Pada prinsipnya sarana berupa makanan kerupuk bawang,kerupuk kentang,kerupuk

kupang,kerupuk mini udang, kerupuk tersebut benar-benar berdomisili di wilayah Puskesmas
Tanggulangin.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggulangin,5 maret 2016

KEPALA PUSKESMAS
TANGGULANGIN

drg. ERNI WAHYUNI

NIP. 19690510 200212 2 002

 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TANGGULANGIN
Jl. Raya Putat No. 36, Putat Tanggulangin Sidoarjo, Telp. ( 031) 8967232

SURAT KETERANGAN
No. 445/ 03 /404.3.2.10/2016

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. ERNI WAHYUNI

NIP : 19690510 200212 2 002

Pangkat/Gol. : Pembina (IV/a)

Jabatan : Kepala Puskesmas Tanggulangin

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Penanggung Jawab : NUR ENDARTINI

Alamat : PONDOK TANGGULANGIN ASRI ZZ / 20

Nama Sarana : SNACK NUR

Alamat Sarana : KALITENGAH SELATAN RT 08 /04 KEC. TANGGULANGIN KAB. SIDOARJO

Pada prinsipnya sarana berupa makanan SEMPRIT ONDE ONDE IMUT tersebut benar-benar berdomisili
di wilayah Puskesmas Tanggulangin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggulangin, 26 Maret 2016

KEPALA PUSKESMAS TANGGULANGIN

drg. ERNI WAHYUNI

Pembina
NIP. 19690510 200212 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TANGGULANGIN
Jl. Raya Putat No. 36, Putat Tanggulangin Sidoarjo, Telp. ( 031) 8967232

SURAT KETERANGAN
No. 445/ 04/404.3.2.10/2016

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. ERNI WAHYUNI

NIP : 19690510 200212 2 002

Pangkat/Gol. : Pembina (IV/a)

Jabatan : Kepala Puskesmas Tanggulangin

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Penanggung Jawab : LITA EKA YUFIDA

Alamat : PENATAR SEWU RT 1 RW 1 KEC. TANGGULANGIN

Nama Sarana : UD. BUNDA FOODS

Alamat Sarana : PENATAR SEWU RT 1 RW 1 KEC. TANGGULANGIN KAB. SIDOARJO

Pada prinsipnya sarana berupa makanan OLAHAN IKAN BANDENG UDANG REBON tersebut benar-
benar berdomisili di wilayah Puskesmas Tanggulangin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggulangin, 22 Maret 2016

KEPALA PUSKESMAS TANGGULANGIN

drg. ERNI WAHYUNI

Pembina
NIP. 19690510 200212 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TANGGULANGIN
Jl. Raya Putat No. 36, Putat Tanggulangin Sidoarjo, Telp. ( 031) 8967232

SURAT KETERANGAN
No. 445/ /404.3.2.10/2016

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. ERNI WAHYUNI

NIP : 19690510 200212 2 002

Pangkat/Gol. : Pembina (IV/a)

Jabatan : Kepala Puskesmas Tanggulangin

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Penanggung Jawab :KARTINI / MISNAH

Alamat : Pondok Tanggulangin Asri BB-21 RT 12 RW 06 Desa Kalitengah

Kecamatan Tanggulangin Kabupaten Sidoarjo

Nama Perusahaan : SHERREN CAKE & COCKIES

Pada prinsipnya sarana berupa makanan Pie Susu, Pie Brownies, Nastar Mente, Kaas Tengle,
Cokelat Chips, Keju Bola, Kopi Cappucino Cockies, Blue Berry Cockies, Coconut Makaroni Cockies,
Green Tea Cockies, Lidah Kucing, Nazel Nut, Cornet Cockies, Cockies Rempah Malaysia, Durian
Cockies, Tutty Fruity Cockies, Saltana Sundwitch Cockies, Kacang Blue Non Kolesterol, Kacang Mente
Pedes Manis, Putri Salju, Yan Haguel, Almond Cheese Pie, Apple Pie, Apple, Strudle dan Pick Nik Snack
tersebut benar-benar berdomisili di wilayah Puskesmas Tanggulangin.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggulangin,30 Agustus 2016

KEPALA PUSKESMAS TANGGULANGIN

drg. ERNI WAHYUNI

NIP. 19690510 200212 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TANGGULANGIN
Jl. Raya Putat No. 36, Putat Tanggulangin Sidoarjo, Telp. ( 031) 8967232

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :445/ /404.3.2.10/2016

Dasar : Perintah Kepala Puskesmas Tanggulangin Tanggal 26 Agustus 2016

untuk melaksanakan kunjungan pemeriksaan IRTP

MEMERINTAHKAN :

Kepada : Nama : Yudystira Wulandari

NIP :199003162014022005
Pangkat/Gol : Pengatur (II/c)
Jabatan : Sanitarian

Acara : Pemeriksaan PIRT untuk pengajuan ijin PIRT Sherren Cake & Cockies
Tujuan : Pondok Tanggulangin Asri BB 21 RT 12 RW 06 Desa Kalitengah
Kecamatan Tanggulangin Kabupaten Sidoarjo
Tanggal :26 Agustus 2016

Demikian surat tugas dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tanggulangin
Pada Tanggal : 26 Agustus 2016

KEPALA PUSKESMAS TANGGULANGIN

drg. ERNI WAHYUNI

Pembina
NIP. 19690510 200212 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TANGGULANGIN
Jl. Raya Putat No. 36, Putat Tanggulangin Sidoarjo, Telp. ( 031) 8967232

SURAT KETERANGAN
No. 445/ /404.3.2.10/2016

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. ERNI WAHYUNI
NIP : 19690510 200212 2 002
Pangkat/Gol. : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Puskesmas Tanggulangin
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Penanggung Jawab : Achmad Charissuddin
Alamat : Jl. Raya Kludan RT 03 RW 03 Desa Kludan Kecamatan Tanggulangin
Kabupaten Sidoarjo
Nama Perusahaan : ABBI SOY
Pada prinsipnya sarana berupa minuman sari kedelai tersebut benar-benar berdomisili di wilayah
Puskesmas Tanggulangin.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggulangin, 07 Desember 2016

KEPALA PUSKESMAS TANGGULANGIN

drg. ERNI WAHYUNI

NIP. 19690510 200212 2 002