7.3.1 Ep 1,2 Pembentukan Tim Interprofesi

PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNG KANDANG
Jalan Ki Ageng Gribig No.142, 242 tlp.(0341) 710112, 718166 Malang 65137
Email : puskesmaskedungkandang@yahoo.co.id
PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI

I. Pendahuluan
Dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan klinis, maka perlu disusun rencana
layanan terpadu demi memenuhi kebutuhan pasien. Supaya pelayanan terpadu dapat
terlaksana sesuai rencana dan mendapatkan hasil yang optimal, maka dipandang perlu
untuk membentuk tim Kesehatan Interprofesi yang bertugas menyelenggarakan layanan
terpadu
Pembentukan tim Interprofesi adalah suatu proses dalam pembentukan tim yang berisi
proses petugas kesehatan yang profesional untuk melakukan kajian bila di perlukan
penanganan secara tim.
II. Latar Belakang
1. Puskesmas Kedungkandang adalah Puskemas Rawat Inap dengan dengan 12 bed
pasien. Terdiri dari 4 kelurahan yang menjadi wilayah kerjanya. Puskesmas
Kedungkandang memliki 3 Puskesmas pembantu.
2. Tenaga yang ada di Puskesmas Kedungkandang beberapa ada yang merangkap
kegiatan atau program lain.
III. Tujuan
 Tujuan Umum : Meningkatkan Mutu Pelayanan
 Tujuan Khusus : Terbentuknya tim Interprofesi (tim kesehatan) dengan
tenaga profesional yang kompeten untuk melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim.
IV. Penyelenggara
UPT Puskesmas Kedungkandang
V. Peserta
Seluruh medis dan paramedis, ahli gizi dan sanitasi di UPT Puskesmas Kedungkandang
VI. Waktu dan Tempat
Kegiatan pembentukan tim interprofesi di UPTD Puskesmas Plaosan dilaksanakan pada
tanggal di ruang pertemuan UPT Puskesmas Kedungkandang
VII. Uraian Pelaksanaan
Pelaksanaan berjalan dengan lancar. Dipimpin oleh Kepala UPT Puskesmas
Kedungkandang.
VIII. Indikator yang Didapat
Terbentuknya Tim Interprofesi di UPT Puskesmas Kedungkandang.
IX. Penutup
Demikian laporan ini dibuat, untuk meningkatkan kinerja Tim Interprofesi di UPT
Puskesmas Kedungkandang.
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pelaksana
Kedungkandang
dr. Yulia Damayanti

NIP :
DINAS KESEHATAN
Jalan Ki Ageng Gribig No.142, 242 tlp.(0341) 710112,
718166 Malang 65137
Email : puskesmaskedungkandang@yahoo
NOTULEN
Kegiatan : PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI UPT PUSKESMAS KEDUNG
KANDANG
Waktu : JAM 12.00 S/D 14.00 WIB
Tempat : RUANG PERTEMUAN UPT PUSKESMAS KEDUNGKANDANG
URAIAN KEGIATAN
 Kegiatan dipimpin oleh Kepala UPT Puskesmas Kedungkandang.

 Susunan Tim Interprofesi UPT Puskesmas Kedungkandang
TIM KESEHATAN INTERPROFESI
 Ketua : dr
 Sekretaris :
 Anggota : Seluruh dokter, perawat, bidan, gizi, sanitasi
 Uraian Tugas
1. Melakukan kajian awal pasien untuk menyusun keputusan layanan klinis (diagnosis
medis dan diagnosis keperawatan)
2. Melakukan perawatan kesehatan masyarakat (homecare )
3. Menyusun rencana layanan terpadu, meliputi : tujuan layanan yang akan diberikan,
pendidikan kesehatan pada pasien dan / atau keluarga pasien, jadwal kegiatan,
sumber daya yang akan digunakan dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim
kesehatan dalam melaksanakan layanan.
4. Mendokumentasikan Rencana Layanan terpadu dalam rekam medis
 Tim Interprofesi mulai bekerja setelah pembentukan tim.
 Kegiatan dditutup oleh Kepala UPT Puskesmas Kedungkandang.
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pelaksana
Kedungkandang
dr. Yulia Damayanti Linda ,Amd.Kep

NIP : 19600813 198802 2 001 NIP : 19850805 201001 2 033
DINAS KESEHATAN
Email : puskesmaskedungkandang@yahoo.co.id
NOTULEN
Kegiatan : PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI UPTD PUSKESMAS PLAOSAN
Waktu : SELASA, 16 FEBRUARI 2016 JAM 12.00 S/D 14.00 WIB
Tempat : RUANG PERTEMUAN UPTD PUSKESMAS PLAOSAN
URAIAN KEGIATAN
 Kegiatan dipimpin oleh Kepala UPTD Puskesmas Plaosan.

 Susunan Tim Interprofesi UPTD Puskesmas Plaosan
TIM KESEHATAN INTERPROFESI
 Ketua : dr.Siti Murtafingah
 Sekretaris : Mardyana D.H,Amd.Kep
 Anggota : Seluruh dokter, perawat, bidan, gizi, sanitasi
 Uraian Tugas
5. Melakukan kajian awal pasien untuk menyusun keputusan layanan klinis (diagnosis
medis dan diagnosis keperawatan)
6. Melakukan perawatan kesehatan masyarakat (homecare )
7. Menyusun rencana layanan terpadu, meliputi : tujuan layanan yang akan diberikan,
pendidikan kesehatan pada pasien dan / atau keluarga pasien, jadwal kegiatan,
sumber daya yang akan digunakan dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim
kesehatan dalam melaksanakan layanan.
8. Mendokumentasikan Rencana Layanan terpadu dalam rekam medis
 Tim Interprofesi mulai bekerja setelah pembentukan tim.
 Kegiatan dditutup oleh Kepala UPTD Puskesmas Plaosan.
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Plaosan Pelaksana
dr. SITI SUMARNI DWI AMBAR S,Amd.Kep
NIP : 19600813 198802 2 001 NIP : 19850805 201001 2 033

DINAS KESEHATAN
Email :
puskesmaskedungkandang@yahoo.co.id

DINAS KESEHATAN
Email :
Nomor : 800/ /35.73.306.01.04/2016 Malang, 21 November 2016

Sifat : Penting
Lamp : -
Perihal : Undangan KEPADA:
Yth. Sdr. ......................................
........................................
Di
MALANG
Bersama ini kami menggundang Saudara pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 23 November 2016
Jam : 09.00 WIB – Selesai
Tempat : Puskesmas Rawat Jalan
Jl. Ki Ageng Gribig No. 242 Kedungkandang Malang
Acara : Peduli Puskesmas
Demikian atas kehadirannya di sampaikan terimakasih.

Kepala UPT. Puskesmas Kedungkandang
Kota Malang
dr. Endah Listya A

NIP. 19631010 198910 2 002

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGKANDANG
Jalan Ki Ageng Gribig No.142, 242 tlp.(0341) 710112, 718166 Malang
65137
Email :
Nomor : 800/190 /35.73.306.01.04/2016 Malang, 21 November 2016

Sifat : Penting
Lamp : -
Perihal : Peduli Puskesmas KEPADA:
Yth. Sdr. ......................................
........................................
Di
MALANG
Hari : Rabu
Tanggal : 22 November 2016
Jam : 09.00 WIB – Selesai
Tempat : Puskesmas Rawat Jalan Kedungkandang
Jl. Ki Ageng Gribig No. 242 Malang
Acara : Peduli Puskesmas

Kota Malang
dr. Endah Listya A

NIP. 19631010 198910 2 002

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KEDUNG KANDANG
Jalan Ki Ageng Gribig No.142 tlp.(0341)710112
Malang 65137
Malang, 02 Februari 2015
Nomor : 800/ 06 / 35.73.306.01.04/2015 KEPADA:

Sifat : Biasa Yth. Bapak Lurah……………
Lampira : - …………………………….
Perihal : Izin Profesi Keperawatan Kelurahan Kedungkandang
Di
MALANG
Dengan ini diberitahukan bahwa mahasiswa Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya Malang, akan melaksanakan Praktek Profesi atas nama :
1. Mohamad Taji
2. Ita Fitria
3. Yuriska Lintang
4. Ayu Novita Sari
5. Mahanikmah Mangesti siwi
6. Revy Sekti
7. Febrian Veronika
8. Sufi Indri
9. Dwiastika Sari
Demikian surat ini disampaikan atas kerjasamanya disampaikan terimakasih.

KEPALA UPT. PUSKESMAS KEDUNGKANDANG
KOTA MALANG
Dr. ENDAH LISTYA A

NIP. 19631010 198910 2 002
DINAS KESEHATAN
Jalan Ki Ageng Gribig No.142 tlp.(0341) 710112 Malang 65137
Nomor : 800 /183 /35.73.306.01.04/2013 Malang, 13 Juli 2013

Sifat : Penting
Lamp : -
Perihal : Usulan Penindakan PNS
An. Rosmeini A, Amd.Kep
KEPADA:
Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Malang
Di
MALANG
Bersama ini kami mengajukan Usulan Penindakan Kedisiplinan PNS

atas nama :
- Nama : ROSMEINI A. A.Md.Kep

NIP : 19810429 200604 2 012
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Dengan alasan bahwa yang bersangkutan pada tanggal 8 Juli 2013 membuat
keterangan Tidak Benar tentang perawatan Pasien selama 4 empat hari tanggal 5 Juli
s/d 8 Juli 2013 ( Keterangan yang bersangkutan terlampir ).
Pada kenyataannya orang tersebut TIDAK PERNAH DI RAWAT ataupun OPNAME

di Puskesmas Kedungkandang serta memalsukan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Demikian kami sampaikan atas tindak lanjutnya disampaikan terimakasih.
Mengetahui,
Kota Malang
dr. Endah Listya A
NIP. 19631010 198910 2 002

DINAS KESEHATAN
Malang,20 September
2012
KEPADA:
Yth. Sdr. SUKANING
RAHADJENG,S.ST
Di
MALANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Endah Listya A
Nip. : 19631010 198910 2 002
Pangkat : Pembina / IV a
Jabatan :Kepala Puskesmas UPT.Puskesmas Kedungkandang
Memberi Peringatan Tertulis Ke 1 kepada :
Nama : Sukaning Rahadjeng.S.ST
NIP : 19670926 198903 2 007
Pangkat : Penata / III c
Jabatan : Nutricionis Penyelia
Atas Pelanggaran Kedisiplinan PNS yang pada tanggal 7,8 dan 17 September 2012 ada
karena tanpa keterangan.
Demikian Surat Peringatan tersebut dibuat untuk di ketahui.
Yang Memberi Peringatan

Kota Malang
dr. Endah Listya A

NIP.19631010 198910 2 002
Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
Di – Malang
2. Arsip.
DINAS KESEHATAN
Nomor : 842.2 / /35.73.306.01.04/2014 Malang, 06 Oktober 2014

Sifat : Penting
Lamp : -
Perihal : Undangan KEPADA:
Yth. Sdr. ......................................
........................................
Di
MALANG
Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kota Malang Nomor :

440/3086/ 35.73.306.2014. tentang Rapat Koordinasi Tenaga Pencacah dan
Umpan Balik Hasil Validasi Data Kepesertaan Penerima Bantuan Iuran ( PBI )
dengan ini mengharapkan kehadirannya pada :
Hari : Senin
Tanggal : 13 Oktober 2014
Jam : 08.00- WIB – Selesai
Tempat : Kecamatan Kedungkandang
Acara : Rapat Koordinasi Tenaga Pencacah dan Umpan Balik Hasil
Validasi Data Kepesertaan PBI.

Kota Malang
dr. Endah Listya A

NIP. 19631010 198910 2 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 862-1 / /35.73.306.01.04/2012 Malang, 30 Mei 2012

Sifat : Penting
Lamp : -
Perihal : Undangan
KEPADA:
Yth. Sdr. Sukaning Rahadjeng.S.ST
Di
MALANG
- Hari : Jum’at
Tanggal : 1 Juni 2012
Jam : 10.30 WIB
Tempat : Puskesmas Kedungkandang
Demikian undangan ini atas kehadirannya disampaikan terimakasih.
Mengetahui,
Kota Malang
dr. Endah Listya A

NIP. 19631010 198910 2 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 862-1 / /35.73.306.01.04/2012 Malang, 20 September 2012

Sifat : Penting
Lamp : -
Perihal : Undangan
KEPADA:
Yth. Sdr. Sukaning Rahadjeng.S.ST
Di
MALANG
- Hari : Kamis
Tanggal : 20 September 2012
Jam : 12.00 WIB
Tempat : Puskesmas Kedungkandang
Demikian undangan ini atas kehadirannya disampaikan terimakasih.
Mengetahui,
Kota Malang
dr. Endah Listya A

NIP. 19631010 198910 2 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800 / 268 /35.73.306.01.04/2013 Malang, 30 Septemberr 2013

Sifat : Penting
Lamp : -
Perihal : Usulan Tenaga Kesehatan Teladan
Puskesmas Tahun 2014 KEPADA:
Kota Malang
Di
MALANG
Menindak lanjuti Surat dari Dinas Kesehatan Kota Malang tertanggal 24

September 2013 Nomor: 440/2983 /35.73. 306/2013. perihal Seleksi Tenaga
Kesehatan Teladan Tahun 2014, maka bersama ini kami mengirimkan atas
nama :
1. Nama : dr. DINI TITISARI

NIP : 19750125 200501 2 020
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Dokter Muda
2. Nama : NOVITA YUNIARTI,Apt
NIP : 19810619 201001 2 006
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I / III b
Jabatan : Apoteker
3. Nama : MIMIN INDAYANI, A.Md.Keb
NIP : 19800706 200903 2 002
Jabatan : Pelaksana Bidan
4. Nama : RIZKA ROMADONA, A.Md.Gizi
NIP : 19880418 201001 2 015
Jabatan : Nutricionis Pelaksana
Demikian Kami sampaikan atas perhatianya disampaikan terimakasih.
Mengetahui,
Kota Malang
dr. Endah Listya A

NIP. 19631010 198910 2 002

DINAS KESEHATAN
Malang 65137
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ 291/35.73.306.01.04/2013

Nip. : 19631010 198910 2 002
Menerangkan atas nama :
Nama : NINIK MASNIYAH

Nip. : 19680826 199103 2 006
Pangkat : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan UPT.Puskesmas Kedungkandang
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas Pengawai Negeri Sipil di Puskesmas Kedungkandang
Dinas Kesehatan Kota Malang, yang sebelumnya bertugas di Puskesmas Puger Jember.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai syarat PEMBUATAN PASPOR.
Malang, 11 Oktober 2013

Kota Malang
dr. Endah Listya A

NIP. 19631010 198910 2 002
DINAS KESEHATAN
Malang 65137
Malang, 16 Oktober 2014

Nomor : 800/ 277/35.73.306.01.04/2014
Sifat : Penting
Lamp : -
Perihal : Permohonan KEPADA:
Yth. Sdr. Kepala Bank Jatim
Kota Malang
Di
MALANG
Demi kelancaran Pengadministrasian Pembukuan Rekening Dana BPJS / JASPEL

di Puskesmas Kedungkandang, bersama ini Kami mohon untuk di berikan Rekening Koran
atas nama :
Nama : Puskesmas Kedungkandang
No. Rekening : 0047485886
Alamat : Jl.Ki Ageng Gribig No. 142 Kel. Kedungkandang
Dari Bulan Januari 2014 s/d Juni 2014.
Demikian permohonan ini Kami sampaikan, atas perhatiannya dan

Kerjasamanya disampaikan terimakasih.
Mengetahui,
Kota Malang
dr. ENDAH LISTYA A

NIP. 19601010 198910 2 002
Tanda Tangan Pemegang No. Rekening :
1. dr. ENDAH LISTYA A
2. drg. YUNIWATI THAM

DINAS KESEHATAN
Malang 65137
Malang, 11 November 2014

Nomor : 800/ 303 /35.73.306.01.04/2014
Sifat :
Lamp : -
Perihal : Jam Kerja KEPADA:
Kota Malang
di
MALANG
Sehubungan dengan permintaan dari Dinas Kesehatan Kota Malang, tentang Jam
Kerja UPT. Puskesmas Rawat Inap Kedungkandang, maka dengan ini Kami sampaikan
nama PNS yang Kerja Shift sebagai berikut ( terlampir ) .
1. Jam 07.00 s/d 14.00
2. Jam 14.00 s/d 21.00
3. Jam 21.00 s/d 07.00

Demikian Kami sampaikan atas kerjasamanya, disampaikan terimakasih.
Mengetahui,
Kota Malang
dr. Endah Listya A

NIP. 19631010 198910 2 002

DINAS KESEHATAN
Malang 65137
Malang, 24 Mei 2014

Nomor : 800/ /35.73.306.01.04/2014
Sifat : Penting
Lamp : -
Perihal : Tim Pemeriksa Haji KEPADA:
Kota Malang
Di
MALANG
Bersama ini Kami sampaikan nama Tim Pemeriksa Kesehatan Haji

Puskesmas Kedungkandang atas nama :
No Nama Nip Jabatan

1. Dr. Dini Titisari 19750125 200501 2 020 Dr. Umum
2. I’in Susana, A.Md.Kep 19790720 200903 2 002 Pelaksana Perawat
3. Sri Retnorini 19680203 199103 2 010 Pelaksana Perawat
4. Ratih W, A.Md.Kep 19790622 200903 2 004 Pelaksana Perawat
5. Novita Yuniarti, S.Farm.Apt 19810619 201001 2 006 Pelaksana Apoteker
6. Sukaning Rahadjeng, SST 19670926 198903 2 007 Pelaksana Gizi
7. Anis S, A.Md,An.Kes 19800506 200903 2 003 Pelaksana Lab
Demikian Kami sampaikan atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Kota Malang
dr. Endah Listya A

NIP. 19631010 198910 2 002

DINAS KESEHATAN
Jalan Ki Ageng Gribig No.142 tlp.(0341)710112 Malang 65137
Nomor : 800/100/35.73.306.01.04/2015 Malang, 30 Maret 2015

Sifat : Biasa
Lampira : -
Perihal : Penelitian
KEPADA:
Yth. Ka. Prodi Ilmu Keperawatan
Universitas Muhammadiyah Malang
Malang
Di –
Malang
Dengan ini diberitahukan bahwa mahasiswa Progam Studi Keperawatan Poltekkes RS. Dr.
Soepraoen Malang yang tersebut dibawah ini :
Nama : Rey Luna

NIM : 201010420311102
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Telah melaksanakan Studi Pendahuluan dan Penelitian pada tanggal, 09 s/d 18 Maret 2015.
dengan Judul “Hubungan Kinerja Pengawas Minum Obat (PMO) terhadap Kepatuhan Minum Obat
pada Penderita Kusta di Wilayah Kerja Puskesmas Kedungkandang Kota Malang”.
Demikian surat keterangan ini disampaikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
dr. Endah Listya A

NIP. 19631010 198910 2 002

DINAS KESEHATAN
Jalan Simpang L.A Sucipto No.45 Telp.(0341) 406878 FAX.(0341) 406878
MALANG
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nip. : 19631010 198910 2 002
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Kedungkandang
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Perhitungan Tambahan Penghasilan PNS Bln April
2015. bagi UPT. Puskesmas Kedungkandang Satuan Kerja Dinas Kesehatan telah dihitung
dengan
Benar dan berdasarkan Keputusan Walikota Malang Nomor :188.45/450/35.73.112/2013 tentang
Penetapan Bobot Jabatan dan Besaran Harga Bobot Jabatan, dan daftar hadir kerja PNS pada
UPT.
Puskesmas Kedungkandang Dinas Kesehatan Kota Malang.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran Tambahan Penghasilan tersebut,
saya
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya
Malang, 4 April 2015

Kota Malang
dr. Endah Listya A

PEMBINA
NIP. 19631010 198910 2 002

DINAS KESEHATAN
Malang 65137
REKOMENDASI PUSKESMAS
Nomor : 800/ /35.73.306.01.04/2014

Nip. : 19631010 198910 2 002
Berdasarkan pertimbangan untuk Meningkatkan Pelayanan Kesehatan Kepada Masyarakat di

Wilayah
Puskesmas Kedungkandang, kami dapat menyetujui / merekomendasi untuk mendapatkan Surat Ijin
Penyelenggaraan Klinik sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama : BPS. ISSABELLA ROISATUL AZIZA

Alamat Rumah : Jl. MUHARTO V B
Demikian Surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Malang, 17 Mei 2014

Kota Malang
dr. Endah Listya A

NIP. 19631010 198910 2 002

DINAS KESEHATAN
Malang 65137
Malang, 11 Nopember 2014

Nomor : 800/ /35.73.306.01.04/2014
Sifat : Penting
Lamp : -
Perihal : Usulan PPK, PPTK, 2015 KEPADA:
Kota Malang
Di
MALANG
Bersama ini disampaikan, daftar nama PPK, PPTK, untuk Tahun 2015, pada UPT.
Puskesmas Kedungkandang atas nama :
1. Nama : dr. Endah Listya A

NIP. : 19631010 198910 2 002
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Kedunngkandanng
Sebagai : PPK
2. Nama : Maria Eci Bru Tarigan

NIP. : 19701022 199203 2 003
Pangkat : Penata / III c
Jabatan : Ka.Sub.Bag.TU UPT.Puskesmas Kedunngkandanng
Sebagai : PPTK
Demikian Kami Sampaikan, atas kerjasamanya terimakasih.
Mengetahui,
An. Kepala UPT. Puskesmas Kedungkandang
Ka. Sub.Bag.TU
Kota Malang
MARIA ECI TARIGAN

NIP. 19701022 199203 2 003

DINAS KESEHATAN
Malang 65137
Nomor : 800/306 /35.73.306.01.04/2014 Malang, 20 November 2014

Sifat : Penting
Lamp : -
Perihal : Pemindahan Alat Figerprint KEPADA:
Yth. Sdr. Kepala BKD
Kota Malang
Di
MALANG
Berkenaan dengan akan dilaksanakannya Figerprint oleh BKD Kota Malang, yang
mana Figerprint Puskesmas Kedungkandang sudah dipasang di Puskesmas Rawat
Jalan untuk itu di mohon dipindahkan ke Puskesmas Rawat Inap agar petugas yang
dijadwal Shif di Rawat Inap bisa melaksanakan Figerprint juga.
Demikian permohonan ini Kami sampaikan, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Kota Malang
dr. Endah Listya A

NIP. 19631010 198910 2 002

DINAS KESEHATAN
Malang 65137
NO NAMA GOLONGAN PENDIDIKAN
01 TAUFIKKURRAHMAN, S.Kep Penata Muda TK.I / III b S1 Keperawatan

Kota Malang
dr. Endah Listya A
NIP. 19631010 198910 2 002

DINAS KESEHATAN
Malang 65137
DAFTAR PNS YANG KERJA SHIFT
NO NAMA NIP JABATAN

1 Taufikkurrahman, S.Kep 19760102 200604 1 020 Pelaksana Perawatan
2 Ninik Masniyah 19680826 199103 2 006 Pelaksana Bidan
3 Sulikah, A.Md.Keb 19810428 200604 2 025 Pelaksana Bidan
4 Samsul Huda, A.Md.Kep 19760101 200604 1 038 Pelaksana Perawatan
5 Pita Analia, A.Md.Keb 19831115 200903 2 002 Pelaksana Bidan
6 Dina A.R. A.Md.Kep 19860805 201001 2 031 Pelaksana Perawatan
7 Ajeng Dewi A, A.Md.Keb 19880813 201001 2 012 Pelaksana Bidan
8 Rela Senjayani, A.Md.Kep 19860708 201001 2 028 Pelaksana Perawatan
9 Johan Permana Adi, A.Md.Kep 19870818 201101 1 003 Pelaksana Perawatan
10 Danny Rekra H, A.Md.Keb 19880606 201101 2 010 Pelaksana Bidan
11 Jumain 19650424 199012 1 002 Penjaga Kantor
Mengetahui,
Kota Malang
dr. Endah Listya A

NIP. 19631010 198910 2 002

DINAS KESEHATAN
Malang 65137
Nomor : 800/ 326 /35.73.306.01.04/2014 Malang, 23 Desember 2014

Sifat : Penting
Lamp : - KEPADA:
Perihal : Pengajuan perpanjangan
Kota Malang
Sertifikat Pengadaan Barang dan Di
MALANG
Jasa (PBJ)
Sehubungan dengan tenaga puskesmas Kedungkandang yang sudah
memiliki sertifikat PBJ tetapi per tanggal 20 Mei 2015 akan habis masa berlakunya,
maka bersama ini kami mengajukan untuk diperpanjang sehingga 2015 masih bisa
dipergunakan untuk kegiatan yang berhubungan dengan barang dan jasa.
Berikut kami sertakan fc sertifikat atas nama dr. Endah Listya A.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.
Kota Malang
dr. Endah Listya A
NIP. 19631010 198910 2 002
DAFTAR PNS YANG TIDAK ADA DALAM DATA FINGER PRINT ATAS NAMA :
1. Ade Ima O, Amd. Fram. NIP. 19820503 200604 2 036 . Pangkat Penata Muda / III a
2. Ajeng Dewi A, A.Md.Keb. NIP. 198813 201001 2 012. Pangkat Pengatur / II c
3. Dani Rekra H, A.Md.Keb. NIP. 19880606 201101 2 010. Pangkat Pengatur / II c
4. Sucipto NIP. 19650117 200701 1 009. Pangkat Pengatur Muda TK.I / II b
5. Jumain NIP. 19650424 199012 1 002 Pangkat Pengatur Muda / II a
6. Bambang Haryono NIP. 19650702 200701 1 020 Pangkat Juru / I d
7. Suwandi NIP. 19580212 198206 1 002 Pangkat Pengatur Muda / II a
8. Y.M.Lasemi, A.Md.Keb NIP. 19630405 198803 2 012 Pangkat Penata TK.I / III d
DAFTAR PNS YANG TIDAK BERHASIL FINGERPRINT ATAS NAMA :

1. dr. Endah Listya A. NIP. 19631010 198910 2 002 Pangkat. Pembina / IV a
1. dr. Dini Titisari NIP. 19750125 200501 2 020 Pangkat. Penata TK.I / III d
2. Maria Eci Bru Tarigan NIP. 19701022 199203 2 003 Pangkat. Penata / III c
3. Ade Ima O, Amd. Fram. NIP. 19820503 200604 2 036 .Pangkat. Penata Muda / III a
4. Y.M.Lasemi, A.Md.Keb NIP. 19630405 198803 2 012 Pangkat. Penata TK.I / III d
5. Sucipto NIP. 19650117 200701 1 009. Pangkat. Pengatur Muda TK.I / II b
DAFTAR PNS YANG MUTASI ATAS NAMA :
1. drg. Charles E
2. Roesmeini A.Md.Kep
3. Sudjaroh , SKM

DINAS KESEHATAN
Malang 65137
Nomor : 800/ /35.73.306.01.04/2014 Malang, 06 Desember 2014

Sifat : Penting
Lamp : -
Perihal : Data Fingerprint
KEPADA:
Kota Malang
Di
MALANG
Sehubungan dengan dilaksanakannya uji coba Figerprint oleh BKD Kota Malang
Pertanggal 1 Desember 2014, yang mana ada Data PNS Puskesmas Kedungkandang
tidak ada dalam Data Fingerprint dan yang tidak berhasil Fingerprint, juga PNS
yang sudah dimutasi masih ada daftar namanya di Puskesmas Kedungkandang atas
nama terlampir.

Kota Malang
dr. Endah Listya A

NIP. 19631010 198910 2 002

DINAS KESEHATAN
Malang 65137
Nomor : 800/ 07 /35.73.306.01.04/2015 Malang, 08 Januari 2015

Sifat : Penting
Lamp : -
Perihal : Admin Figerprint
KEPADA:
Yth. Sdr. Kepala BKD
Kota Malang
Di
MALANG
Sehubungan dengan dilaksanakannya Figerprint oleh BKD Kota Malang Pertanggal
1 Desember 2014, maka dengan ini Puskesmas Kedungkandang mengirimkan Data
Petugas yang membantu Admin Fingerprint atas nama.
Nama : ELLY NURDIANA, A.Md.Rad

NIP : 19750803 200903 2 003
Pangkat /
Gol : Pengatur / IIc
Jabatan : Pelaksana Radiologi

Kota Malang
dr. Endah Listya A

NIP. 19631010 198910 2 002

DINAS KESEHATAN
Malang 65137
Malang, 21 April 2015

Nomor : 800/ 71.1 /35.73.306.01.04/2015
Sifat :
Lamp : -
Perihal :Permintaan Pemisahan Rekening Speedy KEPADA:
Yth. Sdr. Kepala PT. Telkom
Kota Malang
di
MALANG
Bersama ini Kami sampaikan bahwa UPT. Rawat Inap Puskesmas Kedungkandang,
mengajukan permohonan pemisahan pembayaran rekening Telepon dan Rekening
Speedy dan bersama ini Kami lampirankan persyaratannya sebagai berikut.
1. KTP. Kepala Puskesmas
2. Rekening Telpon terakhir
Demikian Kami sampaikan atas kerjasamanya, disampaikan terimakasih.
Mengetahui,
Kota Malang
dr. Endah Listya A

NIP. 19631010 198910 2 002

DINAS KESEHATAN
Malang 65137
Malang, 15 Januari 2015
KEPADA:
Yth. Ketua Sub Tim Penilai PAK
Dinas Kesehatan Kota Malang
di
MALANG
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ 10 / 35.73.306.01.04/2015
NO NAMA Banyaknya PENDIDIKAN
01 Surat Pengantar Usulan Kenaikan Pangkat 1 berkas Disampaikan dengan

An. LULUK ERNAWATI , A.Md.Keb hormat untuk di tindak
NIP. 19740921 200501 2 006 lanjuti sebagamana
mestinya

Kota Malang
dr. Endah Listya A

NIP. 19631010 198910 2 002

DINAS KESEHATAN
Malang 65137
Malang, 15 Januari 2015
KEPADA:
Yth. Ketua Sub Tim Penilai PAK
Dinas Kesehatan Kota Malang
di
MALANG
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ 11 / 35.73.306.01.04/2015
NO NAMA Banyaknya PENDIDIKAN
01 Surat Pengantar Usulan Kenaikan Pangkat 1 berkas Disampaikan dengan

An. SEPTIANI , A.Md.Keb hormat untuk di tindak
NIP. 19720512 199303 2 004 lanjuti sebagamana
mestinya

Kota Malang
dr. Endah Listya A

NIP. 19631010 198910 2 002

DINAS KESEHATAN
Malang 65137
Malang, 02 Februari 2015
KEPADA:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Malang
di
MALANG
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/19 / 35.73.306.01.04/2015
NO Perihal Banyaknya PENDIDIKAN

SKP 2015
01 UPT. Puskesmas Kedungkandang 47 Orang Disampaikan dengan
hormat untuk di tindak
lanjuti sebagamana
mestinya

Kota Malang
dr. Endah Listya A

NIP. 19631010 198910 2 002
Yang Menerima
DAFTAR NAMA
NO NAMA / NIP
1 dr. ENDAH LISTYA A.

19631010 198910 2 002
2 drg. YUNIWATI THAM
19611018 198902 2 001
3 MARIA ECI TARIGAN
19701022 199203 2 003
4 NURHAYATI
19610708 198107 2 001
5 Y.M.LASEMI, A.Md.Keb
19630405 198803 2 012
6 WIDIASTUTI, S.ST
19710925 199503 2 001
7 Dr. DINI TITISARI
19750125 200501 2 020
8 SODIKI N
19690220 199003 1 009
9 POEDJO EDHI,A.Md.KL
19660720 198901 1 002
10 SUKANING R, S.ST
19670926 198903 2 007
11 SRI RETNORINI
19680203 199103 2 010
12 YATIRAH
19630208 198703 2 014
13 SUHARTOYO SUTARJI
19650202 198703 1 019
14 SRI PUJI H, A.Md.Keb
19600316 199001 2 001
15 LULUK ERNAWATI
19680407 198903 2 014
16 TAUFIKURRAHMAN, S.Kep
19760702 200604 1 020
17 SEPTIAN I
19720512 199303 2 004
18 SUSY DWILISTIANI
19641106 199403 2 005
19 NINIK MASNIYAH
19680826 199103 2 006
20 ENDANG M, A.Md.Kes
19780323 200312 2 010
21 ADE IMA O., A.Md.Farm.
19820503 200604 2 036
22 WAHYU H,AMd.Kep
19781228 200501 2 010
23 SUMARNI, AMd.Keb
19780403 200604 2 023
24 SULIKA, A.Md.Keb
19810428 200604 2 025
25 SAMSUL H, AMd.Kep.
19760101 200604 1 038
26 RATIH W, A.Md.Kep
19790622 200903 2 004
27 PITA ANALIA,A.Md.Keb
19831115 200903 2 002
28 MIMIN INDAYANI,AMd.Keb
19800706 200903 2 002
NO NAMA / NIP
29 ANIS S, A.Md.An.Kes
19800506 200903 2 003
30 ELLY NURDIANA,A.Md.Rad
19750803 200903 2 003
31 I'IN SUSANA, A.Md.Kep.
19790720 200903 2 002
32 NURYANI
19770502 200604 2 049
33 DINA A R. A.Md.Kep
19860805 201001 2 031
34 RIZKA R, A.Md Gizi
19880418 201001 2 015

35 AJENG DEWI A, A.M.d.Keb
1988813 201001 2 012
36 RELA S., A.Md.Kes
19860708 201001 2 028
37 JOHAN P A,A.Md.Kep
19870918 201101 1 003

38 D.REKRA HARIYANI ,A.Md.Keb
19880606 201101 2 010
19790720 200903 2 002
19790720 200903 2 002

19790720 200903 2 002
19790720 200903 2 002
19790720 200903 2 002

19790720 200903 2 002
DAFTAR SKP PENGADMINISTRASI UMUM
NO NAMA / NIP
1 SUHARTOYO
2 YATIRAH
3 LULUK ERNAWATI
4 SUSY DWILISTIANI
5 WAGIMIN BUDIONO
6 JUMAIN
7 SUWANDI
8 BAMBANG HARYONO
DINAS KESEHATAN
Malang 65137
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800/ / 35.73.306.01.04/2015
/
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : dr. ENDAH LISTYA ANGGRAENI
NIP. : 19631010 198910 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Kedungkandang Malang.
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : POEDJO EDHI HANDAYANI, A.Md.KL
NIP. : 19660720 198901 1 002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata / IIIc
Jabatan : Sanitarian
Adalah benar-benar karyawan UPT Puskesmas Kedungkandang Malang dan sampai sekarang masih
bekerja sebagai Sanitarían di Instansi yang kami pimpin.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Malang
Tanggal : 5 Maret 2015.
KEPALA UPT PUSKESMAS
KEDUNGKANDANG
Dr. ENDAH LISTYA A

NIP. 19631010 198910 2 002
DINAS KESEHATAN
Malang 65137
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800/ / 35.73.306.01.04/2015
/
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : dr. ENDAH LISTYA ANGGRAENI
NIP. : 19631010 198910 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Kedungkandang Malang.
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : POEDJO EDHI HANDAYANI, A.Md.KL
NIP. : 19660720 198901 1 002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata / IIIc
Jabatan : Sanitarian
Adalah benar-benar karyawan UPT Puskesmas Kedungkandang Malang dan sampai sekarang masih
bekerja sebagai Sanitarían di Instansi yang kami pimpin.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Malang
Tanggal : 5 Maret 2015.
KEPALA UPT PUSKESMAS
KEDUNGKANDANG
Dr. ENDAH LISTYA A

NIP. 19631010 198910 2 002
DINAS KESEHATAN
Malang 65137
Malang, 30 Maret 2015

Nomor : 800/ 58 /35.73.306.01.04/2015
Sifat : Penting
Lamp : -
Perihal : Usulan Peserta Diklat KEPADA:
Pengadaan Barang dan Jasa
Kota Malang
Di
MALANG
Bersama ini disampaikan, usulan Nama Peserta Diklat Pengadaan Barang dan Jasa,
untuk Tahun 2015, pada UPT. Puskesmas Kedungkandang atas nama :
1. Nama : I’IN SUSANA, A.Md.Kep

NIP. : 19790720 200903 2 002
Pangkat : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Pelaksana Perawat

Kota Malang
dr. Endah Listya A

NIP. 19631010 198910 2 002
DINAS KESEHATAN
Malang 65137
Nomor : 800/ 62 /35.73.306.01.04/2015 Malang, 2 April 2015

Sifat : Penting
Lamp : -
Perihal : Penggantian Bendahara JKN
KEPADA:
Tahun 2015. Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Malang
Di
MALANG
Bersama ini Kami sampaikan, Usulan penggantian Bendahara JKN Tahun 2015,
pada UPT. Puskesmas Kedungkandang adapun nama bendahara lama Tahun 2014
dan bendahara baru Tahun 2015 adalah sebagai berikut :
No Nama / Nip Jabatan Pangkat / Gol Keterangan

1 2 3 4 5
1. Poedjo Edhi, Pelaksana HS Penata / III c Bendahara JKN Tahun

A.Md.KL 2014
2. Suhartoyo Sutarji Pengadministrasi Penata Muda TK. I/ III Bendahara JKN Tahun
b 2015
Demikian Kami Sampaikan, atas kerjasamanya terimakasih.

Kota Malang
dr. Endah Listya A

NIP. 19631010 198910 2 002
DINAS KESEHATAN
Malang 65137
Nomor : 800/ 85 / 35.73.306.01.04/2015 Malang, 22 Mei 2015

Sifat : Penting
Lampira : -
Perihal : Pemberitahuan KEPADA:
Yth. Bapak Lurah……………….
…………………………….
Di
MALANG
Sehubungan untuk lebih meningkatkan sarana gedung puskesmas dalam pelayanan

kesehatan di wilayah puskesmas kedungkandang, maka dengan ini diberitahukan bahwa mulai
tanggal 1 Juni 2015 s/d Desember 2015 Puskesmas Kedungkandang dalam Pembangunan Gedung (
Renovasi Gedung) baik Gedung Rawat Jalan dan Rawat Inap. Untuk Pelayanan rawat jalan
Semertara pindah ke Puskesmas Pembantu Kotalama Jl. Muharto Gg. V Kelurahan Kotalama
sedang untuk pelayanan rawat inap 24 jam dan persalinan 24 jam untuk sementara tutup. Apabila
bila ada perubahan tempat pelayanan kami akan memberitahukan dan berkoordinasi lebih lanjut.
Demikian Pemberitahuan ini disampaikan atas kerjasamanya disampaikan terimakasih.
KEPALA UPT. PUSKESMAS KEDUNGKANDANG

KOTA MALANG
Dr. ENDAH LISTYA A

NIP. 19631010 198910 2 002
Tembusan : Yth
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
2. Camat Kedungkandang
3. Ketua RW. 01 Kedungkandang
4. Ketuan RW. 11 Kotalama

7.3.1 Ep 1,2 Pembentukan Tim Interprofesi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

7.3.1 Ep 1,2 Pembentukan Tim Interprofesi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA MALANG

PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI

dr. Yulia Damayanti

Kegiatan : PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI UPT PUSKESMAS KEDUNG

Waktu : JAM 12.00 S/D 14.00 WIB

Tempat : RUANG PERTEMUAN UPT PUSKESMAS KEDUNGKANDANG

 Kegiatan dipimpin oleh Kepala UPT Puskesmas Kedungkandang.

dr. Yulia Damayanti Linda ,Amd.Kep

Waktu : SELASA, 16 FEBRUARI 2016 JAM 12.00 S/D 14.00 WIB

Tempat : RUANG PERTEMUAN UPTD PUSKESMAS PLAOSAN

 Kegiatan dipimpin oleh Kepala UPTD Puskesmas Plaosan.

PEMERINTAH KOTA MALANG

PEMERINTAH KOTA MALANG

Nomor : 800/ /35.73.306.01.04/2016 Malang, 21 November 2016

Bersama ini kami menggundang Saudara pada :

Demikian atas kehadirannya di sampaikan terimakasih.

dr. Endah Listya A

PEMERINTAH KOTA MALANG

Nomor : 800/190 /35.73.306.01.04/2016 Malang, 21 November 2016

Bersama ini kami menggundang Saudara pada :

Demikian atas kehadirannya di sampaikan terimakasih.

dr. Endah Listya A

PEMERINTAH KOTA MALANG

Malang, 02 Februari 2015

Nomor : 800/ 06 / 35.73.306.01.04/2015 KEPADA:

Dengan ini diberitahukan bahwa mahasiswa Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran

Demikian surat ini disampaikan atas kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Dr. ENDAH LISTYA A

Nomor : 800 /183 /35.73.306.01.04/2013 Malang, 13 Juli 2013

Bersama ini kami mengajukan Usulan Penindakan Kedisiplinan PNS

- Nama : ROSMEINI A. A.Md.Kep

Pada kenyataannya orang tersebut TIDAK PERNAH DI RAWAT ataupun OPNAME

Demikian kami sampaikan atas tindak lanjutnya disampaikan terimakasih.

PEMERINTAH KOTA MALANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang Memberi Peringatan

dr. Endah Listya A

Nomor : 842.2 / /35.73.306.01.04/2014 Malang, 06 Oktober 2014

Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kota Malang Nomor :

Kepala UPT. Puskesmas Kedungkandang

dr. Endah Listya A

Nomor : 862-1 / /35.73.306.01.04/2012 Malang, 30 Mei 2012

Bersama ini kami menggundang Saudara pada :

Demikian undangan ini atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

dr. Endah Listya A

Nomor : 862-1 / /35.73.306.01.04/2012 Malang, 20 September 2012

Bersama ini kami menggundang Saudara pada :

Demikian undangan ini atas kehadirannya disampaikan terimakasih.

dr. Endah Listya A

Nomor : 800 / 268 /35.73.306.01.04/2013 Malang, 30 Septemberr 2013

Menindak lanjuti Surat dari Dinas Kesehatan Kota Malang tertanggal 24

1. Nama : dr. DINI TITISARI

Demikian Kami sampaikan atas perhatianya disampaikan terimakasih.

dr. Endah Listya A

PEMERINTAH KOTA MALANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NINIK MASNIYAH

Malang, 11 Oktober 2013

dr. Endah Listya A

Malang, 16 Oktober 2014

Demi kelancaran Pengadministrasian Pembukuan Rekening Dana BPJS / JASPEL

Dari Bulan Januari 2014 s/d Juni 2014.

Demikian permohonan ini Kami sampaikan, atas perhatiannya dan

dr. ENDAH LISTYA A