PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

NAMA PUSKESMAS PEMBANTU :

PUSTU GADARSI : Ya / Tidak
ALAMAT :

NAMA PUSKESMAS INDUK :

KABUPATEN/KOTA :

FORMAT HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

BOBOT
VARIABEL VARIABEL
NO

1 PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 13

2 PENILAIAN SUMBER DAYA 28

3 PENILAIAN UPAYA PELAYANAN 41

4 PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN 18

100
JUMLAH

HASIL PENILAIAN :
NILAI < 60 : KURANG
NILAI 60 - 80 : CUKUP
NILAI > 80 : BAIK

FORMAT 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU

BOBOT SUBVARIABEL
NO SUBVARIABEL
ALAT UKUR

Akte Pendirian:

- SK Bupati
1 Kelembagaan 1
- SK Kadinkes
- Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
2 Visi Misi 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
3 Struktur Organisasi 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Kedudukan dan Tanggung Ada tertulis lengkap dan file kan
4 jawab sesuai 1 Ada tertulis tidak lengkap dan file kan
Tupoksi/uraian tugas Tidak ada
Perencanaan Ada tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana
Pelaksanaan
5 1 Ada tertulis dan tidak terlaksana
Evaluasi kegiatan
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
6 Jenis Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
7 Alur Pelayanan 1
7 Alur Pelayanan 1
Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
8 Waktu Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis lengkap
9 Rekam Medis 1 Ada tidak tertulis lengkap
Tidak ada
Ada tertulis >10
10 SOP 1 Ada tertulis <10
Tidak ada
Ada tertulis di family folder
11 Informed Consent 1 Ada form tapi tidak diisi
Tidak ada
 Ada tertulis di tanda tangani oleh kepala Puskesma
Pendelegasian dan
Ada tertulis di tanda tangan dokter Puskesmas
12 Pengobatan Dasar 1
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
'- Hak Pasien
13 Hak dan Kewajiban Pasien 1 '- Kewajiban Pasien
Ada tertulis di file
Tidak ada
BOBOT VARIABEL 13 JUMLAH NILAI ALAT UKUR

FORMAT 2. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU

ALAT UKUR
BOBOT SUBVARIABEL
NO SUBVARIABEL

Bangunan :
Sarana Prasarana
1 7 - Ada bangunan milik Pemda dengan luas tanah
Bangunan
lebih dari 200 m2
- Ada bangunan milik Pemda dengan luas tanah
kurang dari 200 m2
- Ada bangunan bukan milik Pemda

Bangunan utama :
- Ada 4 ruangan dg ukuran masing- masing
lebih dari 12 m2 (R admistrasi, BP/kamar periks
ruang obat dan tempat penyimpanan/gudang)
- Ada 2-3 ruangan dengan ukuran masing-masin
lebih dari 12 m2
- Ada ruangan kurang dari 3 dengan ukuran
masing-masing ukuran kurang dari 12 m2

Kamar mandi dan Wc

- Ada 2 ukuran 3 m2
- Ada 1 ukuran 3 m2
- Ada dan tidak berfungsi/tidak ada

Halaman parkir dan taman :

- Ada dengan tertata rapi
- Ada tidak tertata rapi
- Tidak ada

Jenis bangunan
kesehatan
kesehatan (kuat, penerangan cukup, lantai
kedap air dan sirkulasi udara cukup
- Permanen dan tetapi tidak memenuhi
syarat minimal kesehatan
-Tidak permanen

Perawat :
2 SDM 7
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat lebih dari 3 ( PPGD, BTCLS, BCLS
SIP/STR
mempunyai SIP/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/S

Bidan :
 - PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat lebih dari 5 (APN/MTBS/CTU/IMD
SDIDTK/BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mempunyai SIB/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat kurang dari 5 dan mempunyai SIB
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki
sertivikat kurang 5 dan mempunyai SIB/STR

Petugas administrasi
- Sudah pernah bekerja lebih dari 2 tahun
- Belum pengalaman kerja
- Tidak ada
3 Peralatan 7 Peralatan Medis:
- Peralatan BP (stetoskop dan tensi, dll)
Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak ada
- Peralatan KIA/ KB (Partus set dan KIA set)
Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak ada
- Peralatan pencegahan Infeksi (masker, sar
tangan dan apron, dll)
Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak ada
- PHN Kit
Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak ada

Peralatan non medis:

- Promkes kit (leflet, lembar balik, poster dll)
Ada lengkap
Ada tidak lengkap
Tidak ada

Peralatan Inventaris dan ATK:

- Meja, kursi, papan, kumputer, lemari dan A
Ada lengkap
Ada tidak lengkap
Tidak ada

Pendelegasian pemberian jenis Obat dari dokter ke

4 Obat - obatan 7
perawat :
- Ada tertulis mengetahui kepala Puskesmas
- Ada secara tertulis oleh dokter
- Tidak ada

Label obat
- Ada tertulis lengkap di setiap obat
- Ada tertulis sebagian obat
- Tidak ada

Daftar obat perawat sesuai No. 148/Menkes/II/

2010 :
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada
Daftar obat bidan sesuai No. 1464/Menkes/X/PER/
:
2010 :
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada

Bahan habis pakai:

- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada

Pengelolaan obat-obatan :
- Ada perencanaan, penyimpanan dan bukti
permintaan obat
 - Ada salah satu diatas
- Tidak ada

Pemberian informasi
- Ada pemberian informasi pada pasien
ttg aturan pakai obat, efek samping obat
dan dosis obat
- Ada pemberian informasi dari salah satu diata
- Tidak ada informasi

BOBOT VARIABEL 28 JUMLAH NILAI ALAT UKUR

FORMAT 3. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU

ALAT UKUR
BOBOT SUBVARIABEL
NO SUBVARIABEL

Upaya Promkes dan Pemberdayaan Masyara

1 Upaya Kesehatan Wajib
5
Kegiatan dalam gedung:
- Melakukan penyuluhan dan konseling de
menggunakan media Promkes
- Melakukan penyuluhan dan konseling tid
menggunakan media Promkes
- Tidak melakukan penyuluhan

Kegiatan diluar gedung:

- Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poskestre
Posyandu dan Desa siaga disertai data
- Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poskestre
dan Desa siaga tidak ada data
- Tidak melaksanakan

5 Upaya Kesling
Kegiatan dalam gedung:
- Tersedianya prasarana dan sarana air bersih
air minum, memenuhi syarat dan terselengg
ranya penyehatan lingkungan
- Hanya tersedia Prasarana dan Sarana Air
minum/Air Bersih atau hanya terselenggarany
penyehatan lingkungan
- sarana prasarana tidak memenuhi syarat
dan tidak terselenggaranya penyehatan linkg

- Memberikan konseling dan penyuluhan tenta

hygiene dan sanitasi kepada pasien Puskesm
Pembantu dengan penyakit berbasis lingkug
- Hanya memberikan konseling atau penyuluha
saja tentang hygiene dan sanitasi kpd pasien
Puskesmas Pembantu dg penyakit berbasis
lingkungan
- Tidak dilakukan

Kegiatan diluar gedung:

- Melakukan pendekatan kepada pimpinan wila
setempat dan kemitraan dg organisasi kemasy
ratan, LSM,TOMA dan TOGA
- Hanya Melakukan pendekatan kepada pimpina
wilayah setempat atau hanya kemitraan dg
organisasi kemasyarakatan,LSM,TOMA dan
TOGA
- Tidak melakukan

- Melakukan inspeksi terhadap sanitasi dasar da

Mendampingi petugas puskesmas dlm mengam
bil sampel lingkungan
- Hanya melakukan inspeksi terhadap sanitasi
dasar atau hanya mendampingi petugas Pusk
dalam mengambil sampel lingkungan
- Tidak melakukan
 Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
3 5
Pencatatan dan Pelaporan Kesehatan Ibu

Pencatatan : kartu ibu, formulir patograf, buku

KIA,Kartu kohort ibu,Kartu Skor Podji Rochjati (KS
form pelacakan kematian maternal (OVM), orm KD
FPWS KIA, LB3 KIA dan laporan kematian ibu
 Pelaporan : PWS KIA,

1) PWS-KIA (Ibu)
2) LB3 KIA(Lap. Bulanan KIA)
3) Laporan sarana prasarana B1,B2,B3
4) Laporan kematian Ibu
5) Laporan Penggunaan buku KIA
6) Laporan Pelaksanaan Kelas ibu hamil
7) Laporan P4K
8) Laporan Kekerasan terhadap anak dan pere
- Ada pencatatan dan pelaporan tidak lengka
- Tidak ada

Pencatatan dan Pelaporan Kesehatan Anak

- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA
register kohort bayi, anak, balita, pra register
tumbuh kembang, laporan dan balita,PWS-K
dan LB3 KIA
- Ada 5-6 item diatas
- Tidak ada pencatatan dan pelaporan

Upaya Pelayanan Keluarga Berencana

- Ada kartu status KB (K1 & K4), register LB3
khusus dan PWS KB
- Ada hanya salah satu item diatas
- Tidak ada

5 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

Kegiatan dalam gedung:
- Konsultasi Gizi, pemberian penambah dar
kapsul vit A, perawatan kurang gizi, prog
gizi masyarakat, gizi buruk, PMT dan
penyuluhan kelompok
- Melaksanakan 5-6 diatas
- Tidak melaksanakan

Kegiatan diluar gedung:

- Pemberian
penambahkapsul
darah,vit A, pemberian
monitoring garamtablet
beryodium, penimbangan, pemantauan
penimbangan, pemantauan
status gizi di posyandu, IMD,status gizi,
ASI eksklu
penimbangan bumil di posyandu, IMD, A
eksklusif, PMT dan investigasi gizi buruk

- Melaksanakan 5-6 item

- Tidak melaksanakan

5 Upaya Pencegahan
Penyakit danTidak
Menular dan Pemberantasan
Menular Program

Pengendalian ISPA
Kegiatan dalam gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai stand
- Tidak melaksanakan
Kegiatan diluar Gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai stand
- Tidak melaksanakan

Program P2 Diare
Kegiatan didalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit KLB,
pemetaaan KLB, penanganan diare dan
 konseling
- Melaksanakan 2-3 diatas
- Tidak melaksanakan
Kegiatan diluar gedung:

- Penyelidikan epidemiologi KLB, rujukan,

koordinasi lintas sektor dan Toma
- Melaksanakan 2-3 diatas
- Tidak melaksanakan
 Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit
pemetaan daerah rawan, pemjaringan TB,
rujukan, konseling dan pengawasan obat
- Melaksanakan 2-3 diatas
- Tidak melaksanakan

Kegiatan diluar gedung:

- Penyuluhan di Posyandu, pelacakan kasus
mangkir dan koordinasi lintas program dan To
- Melaksanakan salah satu item diatas
- Tidak melaksanakan

Programdalam
Kegiatan P2 Demam
gedung:Berdarah Dengue

- Pemeriksaan, pengobatan dan rujukan

- Melaksanakan salah satu item diatas
- Tidak melaksanakan
Kegiatan diluar gedung:
- Penyuluhan, gerakan PSN, pemeriksaan berka
penemuan dini, penyelidikan fogging dan
larvasidasi
- Melaksanakan 3-4 item diatas
- Tidak melaksanakan
Program P2 Malaria

Kegiatan dalam gedung:

- Pemeriksaan pasien dan pengambilan da
tetes tebal, pengiriman darah, follow up
pengobatan dan rujukan
- Melaksanakan 3-4 item diatas
- Tidak melaksanakan
Kegiatan diluar gedung:
- Penemuan pasien, penyuluhan, survailan
pengendalian vektor
- Melaksanakan 1-2 item diatas
- Tidak melaksanakan
Program P2 Kusta
Kegitan didalam gedung:
- Pemeriksaan terangka kusta, rujukan, ob
MDT kusta
- Melaksanakan salah satu item diatas
- Tidak melaksanakan
Kegitan diluar gedung:
- Penyuluhan, pencairan suspect kusta, kas
mangkir dan koordinasi LS/LP
- Melaksanakan salah satu item diatas
- Tidak melaksanakan
Upaya Pengobatan Dasar
5 Kegiatan dalam gedung:

- Pemeriksaan dan pengobatan dasar, skre

penyakit, penanganan kasus dan rujukan

- Melaksanakan salah satu item

- Tidak melaksanakan
Kegitan diluar gedung:
 - Pengobatan masal, deteksi dini penyakit
keluarga dan masyarakat serta pertolonga
pertama pada gawat darurat

- Melaksanakan salah satu item diatas

- Tidak melaksanakan

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat :

Upaya Kesehatan
2 11 - Melaksanakan kunjungan rumah dan ada
Pengembangan
dokumentasi (Askep dan pencatatan pelap
- Melaksanakan kunjungan rumah dan tida
dokumentasi
dokumentasi (Askep dan pencatatan pelapora
- Tidak melaksanakan
 Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) :
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan
dokumentasi
dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan
ada dokumentasi
ada dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)
- Tidak melaksanakan

Upaya Kesehatan Indera (Penglihatan)

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentas
- Tidak melaksanakan

Upaya Kesehatan Indera (Pendengaran) :

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentas
- Tidak melaksanakan

Upaya Kesehatan kerja:

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentas
- Tidak melaksanakan

Upaya Kesehatan OR
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentas
- Tidak melaksanakan

Upaya Kesehatan Jiwa:

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentas
- Tidak melaksanakan

Usila:
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentas
- Tidak melaksanakan

Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional :

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentas
- Tidak melaksanakan

BOBOT VARIABEL 41 JUMLAH NILAI ALAT UKUR

FORMAT 4. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU

BOBOT SUBVARIABEL ALAT UKUR

NO SUBVARIABEL

a. Formulir laporan bulanan & tribulan

1 Upaya Promkes. 2
- Ada, melaporkan secara berkala/ rutin
- Ada, melaporkan tidak rutin
- Tidak ada formulir laporan

b. Formulir laporan tahunan Promkes dan pelaya

nan masyarakat
- Ada, melaporkan secara rutin
- Ada, melaporkan tidak rutin
- Tidak ada formulir laporan
 2 - Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku
2 Upaya Kesling
penghuni dan binatang peliharaan terisi denga
lengkap
- Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku
penghuni dan binatang pemeliharaan terisi tdk
lengkap
- Tidak ada formulir

3 Upaya KIA
Upaya pelayanan kesehatan ibu
2 - Ada kartu ibu, formulir patograf, buku KIA, k
ibu, PWS KIA, LB3 KIA dan laporan
- Ada 4-5 item diatas
- Tidak ada

Upaya pelayanan kesehatan anak

- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA

register kohort bayi, anak, balita, pra register tumb
kembang, laporan dan balita, PWS-KIA dan LB3 KI

- Ada 5-6 item diatas

- Tidak ada

Upaya pelayanan keluarga berencana

- Ada kartu status KB (K1 & K4), register LB3 kh
dan PWS KB
- Ada hanya salah satu item diatas
- Tidak ada

- Ada LB3 gizi, peta kadarzi, balita gizi buruk da

Upaya Perbaikan Gizi
4 2
Masyarakat
perawatan dan PWS gizi
- Ada 2-3 item diatas
- Tidak ada

- Ada laporan kader ttg penyakit, KLB, bulanan,

Upaya Pelayanan
dirujuk, imunisasi, pemeriksaan jentik dan form B1
5 Pencegahan dan
2 (kejadian awal bencana)
Pemberantasan Penyakit
- Ada sebagian
Menular dan Tidak Menular
- Tidak ada

- Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, L

6 Upaya pengobatan dasar dan
2 LB4, reg rawat jalan) diisi dengan lengkap
pelayanan darurat
- Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, L
LB4, reg rawat jalan) tidak terisi lengkap

- Tidak ada pencatatan dan pelaporan

- Ada pencatatan dan pelaporan, askep, fami

7
folder, buku kunjungan serta tempat penyimp
2 khusus

Upaya Keperawatan - Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family

Kesehatan Masyarakat folder, buku kunjungan tidak ada tempat penyimpa
khusus
- Tidak ada

- Ada laporan bulanan di dokumentasikan, diisi

8 Laboratorium Sederhana 2 dengan lengkap

- Ada laporan bulanan dan tidak terisi

- Tidak ada

- Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di is

9 Obat 2 dengan lengkap
- Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap
- Tidak ada

BOBOT VARIABEL 18 JUMLAH NILAI ALAT UKUR

SMAS PEMBANTU

S PEMBANTU

HASIL
PENCAPAIAN
VARIABEL

……..

……..

……..

……..

……..

EMBANTU

NILAI
PENCAPAIAN
NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
ALAT UKUR UKUR

an:

upati 2
……
adinkes 1
k ada 0
dan ditempel di dinding 2
di file 1 …….
0
dan ditempel di dinding 2
di file 1 …….
0
lengkap dan file kan 2
tidak lengkap dan file kan 1 ……
0
dan dilaksanakan sesuai rencana 2
dan tidak terlaksana 1 ……
0
dan ditempel di dinding 2
di file 1 ……
0
dan ditempel di dinding 2
……
 ……
di file 1
0
dan ditempel di dinding 2
di file 1 ……
0
lengkap 2
rtulis lengkap 1 ……
0
>10 2
<10 1 ……
0
di family folder 2
pi tidak diisi 1 ……
0
 di tanda tangani oleh kepala Puskesmas 2
di tanda tangan dokter Puskesmas 1
……
0
dan ditempel di dinding
sien 2
an Pasien ……
di file 1
0
JUMLAH NILAI ALAT UKUR 26

NILAI
PENCAPAIAN
ALAT UKUR NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
UKUR

ngunan milik Pemda dengan luas tanah …..

2
ri 200 m2
gunan milik Pemda dengan luas tanah
1
dari 200 m2
gunan bukan milik Pemda 0

tama :
ruangan dg ukuran masing- masing …..
2
ri 12 m2 (R admistrasi, BP/kamar periksa
bat dan tempat penyimpanan/gudang)
1
ruangan dengan ukuran masing-masing
ri 12 m2
ngan kurang dari 3 dengan ukuran 0
sing-masing ukuran kurang dari 12 m2

di dan Wc
da 2 ukuran 3 m2 2 …..
da 1 ukuran 3 m2 1
da dan tidak berfungsi/tidak ada 0

rkir dan taman :

da dengan tertata rapi 2 …..
da tidak tertata rapi 1
dak ada 0

nan
ehatan
tan (kuat, penerangan cukup, lantai 2
……
air dan sirkulasi udara cukup
nen dan tetapi tidak memenuhi 1
minimal kesehatan
dak permanen 0

, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki

vikat lebih dari 3 ( PPGD, BTCLS, BCLS,
2
TR ……
mpunyai SIP/STR
, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
1
vikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR
, belum berpengalaman kerja, memiliki
0
at kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR
, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki 2
……
vikat lebih dari 5 (APN/MTBS/CTU/IMD/
K/BBLR/resusitasi/imunisasi dan
unyai SIB/STR
, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
1
vikat kurang dari 5 dan mempunyai SIB/STR
, belum berpengalaman kerja, memiliki 0
at kurang 5 dan mempunyai SIB/STR

ministrasi
udah pernah bekerja lebih dari 2 tahun 2 …....
pengalaman kerja 1
idak ada 0
 edis:
alatan BP (stetoskop dan tensi, dll)
Ada baik lengkap 2 …..
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0
alatan KIA/ KB (Partus set dan KIA set)
Ada baik lengkap 2 …..
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0
alatan pencegahan Infeksi (masker, sarung
n dan apron, dll)
Ada baik lengkap 2 …..
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0
Kit
Ada baik lengkap 2 …..
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0

on medis:
mkes kit (leflet, lembar balik, poster dll)
Ada lengkap 2 …..
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0

nventaris dan ATK:

a, kursi, papan, kumputer, lemari dan ATK
Ada lengkap 2 …..
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0

an pemberian jenis Obat dari dokter kepada

rtulis mengetahui kepala Puskesmas 2

……
da secara tertulis oleh dokter 1
dak ada 0

da tertulis lengkap di setiap obat 2

…….
ertulis sebagian obat 1
dak ada 0

perawat sesuai No. 148/Menkes/II/

da lengkap 2 …..
da sebagian 1
idak ada 0
bidan sesuai No. 1464/Menkes/X/PER/ 2010

da lengkap 2 …..
da sebagian 1
idak ada 0

s pakai:
da lengkap 2 …..
da sebagian 1
idak ada 0

n obat-obatan :
rencanaan, penyimpanan dan bukti
2 ……
taan obat
da salah satu diatas 1
dak ada 0

nformasi
da pemberian informasi pada pasien
2
ran pakai obat, efek samping obat …..
sis obat
mberian informasi dari salah satu diatas 1
ada informasi 0

JUMLAH NILAI ALAT UKUR 42 ……

MBANTU
NILAI
PENCAPAIAN
ALAT UKUR NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
UKUR

mkes dan Pemberdayaan Masyarakat

lam gedung:
Melakukan penyuluhan dan konseling dengan
2 …..
menggunakan media Promkes
Melakukan penyuluhan dan konseling tidak
1
menggunakan media Promkes
melakukan penyuluhan 0

uar gedung:
engkajian PHBS, pembinaan ke rumah
…..
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poskestren, 2
osyandu dan Desa siaga disertai data
engkajian PHBS, pembinaan ke rumah
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poskestren 1
an Desa siaga tidak ada data
melaksanakan 0

ling
lam gedung:
dianya prasarana dan sarana air bersih/ 2
……
inum, memenuhi syarat dan terselengga
penyehatan lingkungan
a tersedia Prasarana dan Sarana Air
m/Air Bersih atau hanya terselenggaranya 1
hatan lingkungan
a prasarana tidak memenuhi syarat 0
dak terselenggaranya penyehatan linkg

erikan konseling dan penyuluhan tentang 2

……
ne dan sanitasi kepada pasien Puskesmas
antu dengan penyakit berbasis lingkugan
a memberikan konseling atau penyuluhan 1
entang hygiene dan sanitasi kpd pasien
smas Pembantu dg penyakit berbasis
ngan
dilakukan 0

uar gedung:
ukan pendekatan kepada pimpinan wilayah 2
……
pat dan kemitraan dg organisasi kemasya
LSM,TOMA dan TOGA
Melakukan pendekatan kepada pimpinan 1
h setempat atau hanya kemitraan dg
sasi kemasyarakatan,LSM,TOMA dan

melakukan 0

ukan inspeksi terhadap sanitasi dasar dan 2

……
mpingi petugas puskesmas dlm mengam
pel lingkungan
melakukan inspeksi terhadap sanitasi 1
atau hanya mendampingi petugas Pusk
mengambil sampel lingkungan
melakukan 0
ehatan Ibu dan Anak
n dan Pelaporan Kesehatan Ibu

: kartu ibu, formulir patograf, buku

kohort ibu,Kartu Skor Podji Rochjati (KSPR),
2 …….
kan kematian maternal (OVM), orm KDRT,
LB3 KIA dan laporan kematian ibu
 PWS KIA,

-KIA (Ibu)
KIA(Lap. Bulanan KIA)
ran sarana prasarana B1,B2,B3
ran kematian Ibu
ran Penggunaan buku KIA
ran Pelaksanaan Kelas ibu hamil
ran P4K
ran Kekerasan terhadap anak dan perem
pencatatan dan pelaporan tidak lengkap 1
k ada 0

n dan Pelaporan Kesehatan Anak

tu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA, 2
……
kohort bayi, anak, balita, pra register
uh kembang, laporan dan balita,PWS-KIA
3 KIA
6 item diatas 1
da pencatatan dan pelaporan 0

ayanan Keluarga Berencana

tu status KB (K1 & K4), register LB3 2
dan PWS KB ……
nya salah satu item diatas 1
k ada 0

baikan Gizi Masyarakat

lam gedung:
onsultasi Gizi, pemberian penambah darah, .
psul vit A, perawatan kurang gizi, program
2
gizi masyarakat, gizi buruk, PMT dan …..
penyuluhan kelompok
elaksanakan 5-6 diatas 1
melaksanakan 0

uar gedung:
emberian kapsul
penambah darah,vit A, pemberian
monitoring garamtablet
beryodium, penimbangan, pemantauan
penimbangan, pemantauan
tatus gizi di posyandu, IMD,status gizi,
ASI eksklusif, 2 ……
penimbangan bumil di posyandu, IMD, ASI
eksklusif, PMT dan investigasi gizi buruk

elaksanakan 5-6 item 1

melaksanakan 0

ncegahandan
Menular danTidak
Pemberantasan
Menular Program

ian ISPA
lam gedung:
kukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
2 .....
an, dan konseling sesuai standar
kukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar 1
Tidak melaksanakan 0
uar Gedung:
kukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
2 .....
an, dan konseling sesuai standar
kukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar 1
Tidak melaksanakan 0

2 Diare
dalam gedung:
amatan perkembangan penyakit KLB,
…….
taaan KLB, penanganan diare dan 2
 2
eling
Melaksanakan 2-3 diatas 1
Tidak melaksanakan 0
uar gedung:

idikan epidemiologi KLB, rujukan,

2
nasi lintas sektor dan Toma
…….
anakan 2-3 diatas 1
dak melaksanakan 0
 2 Tuberkolosis
lam gedung:
matan perkembangan penyakit
……
aan daerah rawan, pemjaringan TB, 2
n, konseling dan pengawasan obat
anakan 2-3 diatas 1
melaksanakan 0

uar gedung:
uhan di Posyandu, pelacakan kasus
2 …..
ir dan koordinasi lintas program dan Toma
elaksanakan salah satu item diatas 1
dak melaksanakan 0

2 Demam
lam gedung:Berdarah Dengue

emeriksaan, pengobatan dan rujukan 2

…..
anakan salah satu item diatas 1
dak melaksanakan 0
uar gedung:
uhan, gerakan PSN, pemeriksaan berkala,
uan dini, penyelidikan fogging dan 2 ……
elaksanakan 3-4 item diatas 1
dak melaksanakan 0
2 Malaria

lam gedung:
emeriksaan pasien dan pengambilan darah
es tebal, pengiriman darah, follow up 2 ……
gobatan dan rujukan
Melaksanakan 3-4 item diatas 1
Tidak melaksanakan 0
uar gedung:
enemuan pasien, penyuluhan, survailans
2 …..
gendalian vektor
elaksanakan 1-2 item diatas 1
dak melaksanakan 0
2 Kusta
alam gedung:
emeriksaan terangka kusta, rujukan, obat
2
T kusta …..
anakan salah satu item diatas 1
dak melaksanakan 0
ar gedung:
enyuluhan, pencairan suspect kusta, kasus
ngkir dan koordinasi LS/LP 2 …..
elaksanakan salah satu item diatas 1
dak melaksanakan 0
ngobatan Dasar
lam gedung:

emeriksaan dan pengobatan dasar, skrening

nyakit, penanganan kasus dan rujukan 2
…..
elaksanakan salah satu item 1
dak melaksanakan 0
ar gedung:
engobatan masal, deteksi dini penyakit
uarga dan masyarakat serta pertolongan
2 …..
tama pada gawat darurat

elaksanakan salah satu item diatas 1

melaksanakan 0

perawatan Kesehatan Masyarakat : 50

elaksanakan kunjungan rumah dan ada

2 …..
umentasi (Askep dan pencatatan pelaporan)
elaksanakan kunjungan rumah dan tidak ada
1
dokumentasi
entasi (Askep dan pencatatan pelaporan)
dak melaksanakan 0
ehatan Sekolah (UKS) :
elaksanakan kunjungan ke sekolah dan ada
umentasi 2 …..
entasi (pencatatan dan pelaporan)
elaksanakan kunjungan ke sekolah dan tidak
1
dokumentasi
kumentasi (pencatatan dan pelaporan)
dak melaksanakan 0

ehatan Indera (Penglihatan)

elaksanakan dan ada dokumentasi 2 …..
elaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
dak melaksanakan 0
…..
ehatan Indera (Pendengaran) :
elaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
elaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
dak melaksanakan 0

ehatan kerja:
elaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
elaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
dak melaksanakan 0

ehatan OR
elaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
elaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
dak melaksanakan 0

ehatan Jiwa:
elaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
elaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
dak melaksanakan 0

elaksanakan dan ada dokumentasi

2 …..
elaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
dak melaksanakan 0

mbinaan Pengobatan Tradisional :

elaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
elaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
dak melaksanakan 0

18
JUMLAH NILAI ALAT UKUR 68 ……

BANTU
NILAI
PENCAPAIAN
NILAI
ALAT UKUR SUBVARIABEL
ALAT
UKUR
lir laporan bulanan & tribulan
da, melaporkan secara berkala/ rutin 2
da, melaporkan tidak rutin 1 …..
dak ada formulir laporan 0

ir laporan tahunan Promkes dan pelaya- 2 ……

asyarakat
da, melaporkan secara rutin
da, melaporkan tidak rutin 1
dak ada formulir laporan 0
mulir, komponen rumah, saran perilaku 2
ni dan binatang peliharaan terisi dengan …….

mulir, komponen rumah, saran perilaku 1

ni dan binatang pemeliharaan terisi tdk

k ada formulir 0
yanan kesehatan ibu
tu ibu, formulir patograf, buku KIA, kohort
2 …….
A, LB3 KIA dan laporan
4-5 item diatas 1
k ada 0

yanan kesehatan anak

tu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA,

ort bayi, anak, balita, pra register tumbuh 2 ……
aporan dan balita, PWS-KIA dan LB3 KIA

6 item diatas 1
k ada 0

yanan keluarga berencana

tu status KB (K1 & K4), register LB3 khusus
2 …….
B
nya salah satu item diatas 1
k ada 0

3 gizi, peta kadarzi, balita gizi buruk dapat

2 ……..
dan PWS gizi
2-3 item diatas 1
k ada 0

oran kader ttg penyakit, KLB, bulanan, kasus

nisasi, pemeriksaan jentik dan form B1 2 ……
wal bencana)
sebagian 1
dak ada 0

pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, LB3,

eg rawat jalan) diisi dengan lengkap 2 …..

pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, LB3,

1
eg rawat jalan) tidak terisi lengkap

k ada pencatatan dan pelaporan 0

pencatatan dan pelaporan, askep, family

buku kunjungan serta tempat penyimpanan 2
s
ncatatan dan pelaporan, askep, family …..
u kunjungan tidak ada tempat penyimpanan 1

dak ada 0

oran bulanan di dokumentasikan, diisi

2
gkap
…..
oran bulanan dan tidak terisi 1
da 0

PO tertata dan tersimpan rapi dan di isi

2
gkap
…..
PO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap 1
da 0

JUMLAH NILAI ALAT UKUR 24 ……