Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA


BERENCANA
UPTD PUSKESMAS KARANG PENANG
JL. Raya Karang Penang No. 15 Tlp. 082330764301
Kecamatan Karang penang Kab. Sampang (69254)
Email: pusk.karangpenang@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /434.203.200.15/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SOEHARTONO, S.Kep.Ns


NIP : 197003141990031002
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS KARANG PENANG

Menerangkan bahwa:

Nama : SUPRIYADI
Umur : 21 tahun
Tempat Kerja : TKI / PMI
Alamat : Dsn. Jaah II Desa Karang Penang Oloh, Kec. Karang Penang
NIKIM : 110270968471

Kami bersedia melakukan pemantauan selama proses isolasi mandiri sampai selesai
sesuai dengan peraturan yang berlaku bersama Tim Satgas Covid 19 kecamatan.

Demikian Surat ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasama yang baik, disampaikan terima kasih.

Dikeluarkan : Sampang
Tanggal : September 2021

KEPALA UPT DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS KARANG PENANG

SOEHARTONO, S.Kep.Ns
NIP. 19700314 199003 1 002

Anda mungkin juga menyukai