SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /434.203.200.15/2021
Menerangkan bahwa:
Nama : SUPRIYADI
Umur : 21 tahun
Tempat Kerja : TKI / PMI
Alamat : Dsn. Jaah II Desa Karang Penang Oloh, Kec. Karang Penang
NIKIM : 110270968471
Kami bersedia melakukan pemantauan selama proses isolasi mandiri sampai selesai
sesuai dengan peraturan yang berlaku bersama Tim Satgas Covid 19 kecamatan.
Demikian Surat ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasama yang baik, disampaikan terima kasih.
Dikeluarkan : Sampang
Tanggal : September 2021
SOEHARTONO, S.Kep.Ns
NIP. 19700314 199003 1 002