KWITANSI

Sudah Terima dari : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

Jumlah Uang Lima Puluh Ribu Rupiah

Buat Pembayaran Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pemeriksaan Jentik Berkala
kegiatan Bantuan operasional kesehatan (BOK) pada Puskesmas Kesongo
Pada Tanggal 24-Sep-19
Di Desa Mojorejo
Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro Tahun 2019
Sumber Dana DAK Non Fisik

Beban Anggaran: APBD Kabupaten Bojonegoro Tahun Anggaran 2019

Kegiatan : Pelayanan Bantuan Operasional kesehatan
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.11.5.2.2.15.01

No. Rek : 1342017220

Bank : BANK JATIM
NPWP :71.356.131.4-601.000
Bojonegoro,
Yang menerima

Anang setyo laksono

Terbilang Rp. 50,000

Mengetahui/Setuju dibayar Lunas dibayar tgl.

Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr.RAHMAT TRISNANTO SUDIRO WIDIYANTI

NIP.19740514 200501 1 011 NIP.19631025 198603 2 013 NIP.19781023 200801 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESONGO
JL. RAYA KESONGO NO. 322 KESONGO - KEDUNGADEM
BOJONEGORO
Email : pkm.sugihwaras@gmail.com
Kode Pos : 62195 - E-mail : puskesmask9@gmail.com
Nomor :
Lembar ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Kesongo

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Anang Setyo Laksono

Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : 0
-

3 a. Pangkat dan golongan ruang : a. 0

b. Jabatan : b. Perawat

4 Maksud perjalanan dinas : Pemeriksaan Jentik Berkala

5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Pribadi Roda Dua

6 a. Tempat Berangkat : Ponkesdes Mojorejo

b. Tempat Tujuan : Desa Mojorejo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 Hari

b. Tanggal berangkat : b. 9/24/2019
c. Tanggal Kembali : c. 9/24/2019

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. UPTD PUSKESMAS KESONGO
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2019
c. Kode Rekening : c 1.02.1.02.01.38.11.5.2.2.15.01

9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Kesongo
Pada Tanggal : 9/24/2019

KEPALA UPTD
PUSKESMAS KESONGO

dr.RAHMAT TRISNANTO
NIP.19740514 200501 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESONGO
JL. RAYA KESONGO, NO 322 KESONGO - KEDUNGADEM
BOJONEGORO
Kode Pos : 62195 - E-mail : puskesmask9@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 1962 / 412.202.11/ 2019

Dasar : APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2019

MEMERINTAHKAN

Kepada :
1. Nama : Anang Setyo Laksono
NIP : 0
Pangkat/ Gol : 0
Jabatan : Perawat

Untuk : Pemeriksaan Jentik Berkala

Tempat : Desa Mojorejo

Tanggal : 9/24/2019

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab

Ditetapkan di Kesongo
Pada Tanggal 9/24/2019

KEPALA UPTD
PUSKESMAS KESONGO

dr.RAHMAT TRISNANTO
NIP.19740514 200501 1 011