PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KABUH
Jln.Raya Kabuh Nomor 84 Kec.Kabuh Kab.Jombang ( 61455 )
Telp. (0321) 888873 E-mail puskesmas.kabuh@yahoo.com
Website : http://dinkes.jombangkab.go.id/puskesmas-kabuh

Jombang, 19 Agustus 2021

Kepada
Yth. Kepala BPJS
Kantor Cabang Mojokerto
di -
MOJOKERTO

SURAT - PENGANTAR
Nomor : 800 / / 415.17.16 /2021

Nomor Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

01. Kelengkapan berkas permohonan 1 Bendel Dikirim dengan

kerjasama FKTP BPJS Kesehatan hormat sebagai
Tahun 2021 bahan laporan

Penerima : KEPALA BLUD PUSKESMAS KABUH

……………. dr. SRI MUSTIKANING B.S., MM

Pembina Tk.I
NIP.19690714 200212 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KABUH
Jln.Raya Kabuh Nomor 84 Kec.Kabuh Kab.Jombang ( 61455 )
Telp. (0321) 888873 E-mail puskesmas.kabuh@yahoo.com
Website : http://dinkes.jombangkab.go.id/puskesmas-kabuh

Jombang, 19 Agustus 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang
di -
MOJOKERTO

SURAT - PENGANTAR
Nomor : 800 / / 415.17.16 /2021

Nomor Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

01. Kelengkapan berkas permohonan 1 Bendel Dikirim dengan

kerjasama FKTP BPJS Kesehatan hormat sebagai
Tahun 2021 bahan laporan

Penerima : KEPALA BLUD PUSKESMAS KABUH

……………. dr. SRI MUSTIKANING B.S., MM

Pembina Tk.I
NIP.19690714 200212 2 003