PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KOTAKULON
JL Diponegoro No. 176 Telp. (0332)427087
E-mail : pkmkotakulon18@gmail.com
KECAMATAN BONDOWOSO
BONDOWOSO

SURAT KETERANGAN
No. 440/ 010 /430.9.3.2/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Ahmad Mansur
NIP : 19700610 200604 1 009
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Kotakulon

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Septian Akbar Maulana
NIK : 3511110609160001
Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 6 September 2016
Alamat : Blindingan Rt 10, Kec. Bondowoso, Kab. Bondowoso

Tidak bisa melakukan vaksinasi covid-19 di Puskesmas Kotakulon dikarenakan

ketersedian vaksin untuk anak umur 6 tahun (Coronavac) tidak tersedia di Puskesmas
Kotakulon.
Demikian surat keterangan ini kami buat , atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Bondowoso, 7 Januari 2023

Plt. Kepala Puskesmas Kotakulon

drg. Ahmad Mansur

NIP.:19700610 200604 1 009