PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOTOLINGGO
JLN. RAYA LUMUTAN NO.2 KECAMATAN BOTOLINGGO 68284
Telp. (0332) 5641492, Email: uptdpuskesmasbotolinggo2008@gmail.com
BONDOWOSO

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOTOLINGGO
NOMOR :440/ 031/ SK/ I/ 430.9.3.25/2022

TENTANG
PELAYANAN ANASTESI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOTOLINGGO,

Menimbang : a. Bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal pelayanan klinis
diperlukan penanganan gawat darurat dan tindakan pembedahan minor
yang dapat dilakukan di puskesmas;
b. Bahwa untuk meningkatkan pelayanan klinis dalam hal gawat darurat
dan tindakan pembedahan minor diperlukan tindakan sedasi sederhana
yang dapat dilakukan di puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan b, dan untuk melaksanakan ketentuan mengenai anastesi dan
sedasi di Puskesmas Botolinggo perlu menetapkan Surat Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Botolinggo tentang Pelayanan Anastesi.

Mengingat : 1. Undang-undang Undang-undang Republik Republik Indonesia Indonesia

Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 tahun 2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan no 9 tahun 2011 tentang Perubahan
Penggolongan Psikotropika;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052 Tahun 2011 tentang Izin
Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran Kedokteran;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang

Puskesmas;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1186/2022
Panduan tentang Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BOTOLINGGO TENTANG

PELAYANAN ANASTESI

KESATU : Standar dan Jenis-Jenis Pelayanan Anastesi pada UPTD Puskesmas

Botolinggo yang dimaksud pada DIKTUM KESATU sebagaimana
terlampir pada lampiran yang tidak terpisahkan dengan keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bondowoso
Pada Tanggal : 03 Januari 2022
KEPALA
UPTD PUSKESMAS BOTOLINGGO,

dr. INDAH ZUHDIYAH SARI

NIP. 19821029 201409 2 001

Tembusan :
1. Ka. Dinas Kesehatan Kab. Bondowoso
2. Arsip
 LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS BOTOLINGGO
NOMOR : 440/ 031/ SK/ I/ 430.9.3.25/2022
TANGGAL : 03 JANUARI 2022
TENTANG : PELAYANAN ANASTESI

STANDAR PELAYANAN ANASTESI

UPTD PUSKESMAS BOTOLINGGO

1 . Petugas yang memiliki kewenangan dalam pemberian anestesi lokal adalah Dokter
Umum dan Dokter Gigi. Apabila didapatkan kondisi keterbatasan jumlah dokter,
maka anestesi lokal dapat dilakukan oleh Perawat/Bidan yang memiliki kompetensi
melakukannya dan dilakukan dengan Pelimpahan Wewenang secara tertulis sesuai
kebijakan dan prosedur yang berlaku.

2 . Jenis tindakan pembedahan minor yang dilakukan meliputi:

1. Eksisi Lipoma
2. Estirpasi Atheroma
3. Eksisi Papilloma
4. Eksisi dan Drainase Abses
5. Sirkumsisi
6. Pasang dan Aff Impant KB
7. Pencabutan Gigi

3 . Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien

1. Jenis anastesi lokal yang ada di Puskesmas adalah Lidocain 2%

2. Jenis anastesi topikal yang ada di Puskesmas adalah Chlor Etyl
3. Teknik anastesi lokal yang dilakukan di Puskesmas adalah Injeksi Intra
Muskuler, Intra Vena, Intra Kutan, Sub Kutan.

Ditetapkan di Bondowoso
KEPALA
UPTD PUSKESMAS BOTOLINGGO,

dr. INDAH ZUHDIYAH SARI

NIP. 19821029 201409 2 001