PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN KANOR
DESA TAMBAHREJO
Jalan Raya Tambahrejo Nomor 63
Telepon 0813-5730-0558

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /22.11.2003/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tambahrejo Kec Kanor Kabupaten Bojonegoro Propinsi Jawa
Timur, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : MELI PAMUNGKAS SARI
2. NIK : 3522114605050003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
:
4. Tempat Lahir : BOJONEGORO
5. Tanggal Lahir : 06/05/2005
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Agama : Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
10. Pendidikan Terakhir : SLTP/Sederajat
11. Alamat Sekarang : DSN AGER-AGER RT 001 RW 002
12. Alamat Sebelumnya :
13. No KK : 3522112001070224
14. Nama Bapak : KATRUP
15. Nama Ibu : TAMSRI
16. Nama Kepala Keluarga : KATRUP
17. Hubungan dengan Kep Kel : Anak
Orang tersebut benar benar penduduk Desa Tambahrejo Kec. Kanor Kabupaten Bojonegoro, dan
tercatat dalam Database Kependudukan Kab Bojonegoro. dan yang bersangkutan masuk dalam Data Terpadu
Kesejahteraan Sosial (DTKS) dengan Nomor 31F15F16-FC86-4A9F-BE98-1C908A69D5E9.
Keperluan: Megajukan Kartu Indonesia Pintar Kuliah (KIP Kuliah )

Demikian surat keterangan ini dibuat, dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tambahrejo, 24 September 2023

Kepala Desa Tambahrejo

SUMONO
:-