Anda di halaman 1dari 1

`PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BATANG KUIS
Jalan Pancasila No. 26 Batang Kuis Kode Pos 20372
Telepon. (061) 7383720 Faks. (061) - ...................
E-mail : Puskesmas.batangkuis@gmail.com Website: ................

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : /PKM-BK/RI/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pada UPT. Puskesmas Batang Kuis dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : IRA CRISTIN PASARIBU
NIK : 1271094109020003
Tempat/ Tanggal lahir : Medan, 01 September 2002
Alamat : Dusun IV Desa Paya Gambar Kec. Batang Kuis Kab. Deli Serdang

Pada hari Senin, 30 Januari 2023 pukul 11.30 wib dinyatakan telah meninggal dunia.
Penyebab kematian : Obs. vomitus ec Susp. elektrolit imbalance+Typhoid Fever
Demikian surat keterangan kematian ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Batang Kuis, 10 Februari 2023

Dokter Puskesmas Batang Kuis

dr. Sinar M. Simbolon


NIP. 198404212010012048

Anda mungkin juga menyukai