DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00001
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
 PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00002
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

 PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00003
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

 PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00004
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
PUSKESMAS BANJAREJO
 Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00005
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
 TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00006
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
 ( 66293 )

NO : 00007
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )
 NO : 00008
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )
 NO : 00009
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00010
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00011
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
 PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00012
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

 PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00013
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

 PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00014
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
PUSKESMAS BANJAREJO
 Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00015
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
 TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00016
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
 ( 66293 )

NO : 00017
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )
 NO : 00018
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )
 NO : 00019
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00020
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00021
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
 PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00022
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

 PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00023
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

 PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00024
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
PUSKESMAS BANJAREJO
 Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00025
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
 TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00026
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
 ( 66293 )

NO : 00027
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )
 NO : 00028
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )
 NO : 00029
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00030
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00031
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
 PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00032
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

 PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00033
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

 PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00034
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
PUSKESMAS BANJAREJO
 Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00035
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
 TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00036
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
 ( 66293 )

NO : 00037
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )
 NO : 00038
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )
 NO : 00039
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00040
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00041
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
 PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00042
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

 PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00043
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

 PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00044
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
PUSKESMAS BANJAREJO
 Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00045
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
 TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00046
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
 ( 66293 )

NO : 00047
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )
 NO : 00048
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )
 NO : 00049
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00050
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00031
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
 PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00032
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

 PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00033
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

 PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00034
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
PUSKESMAS BANJAREJO
 Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00035
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
 TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00036
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
 ( 66293 )

NO : 00037
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )
 NO : 00038
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )
 NO : 00039
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS BANJAREJO
Jalan Puskesmas Nomor 1Telepon : (0355) 396220
TULUNGAGUNG
( 66293 )

NO : 00040
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON MEMPELAI
NOMOR : 440 / /103.10.2 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Puskesmas Banjarejo Kecamatan Rejotangan
Menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir / Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan : ( SEHAT / KURANG SEHAT / TIDAK SEHAT * )
Keterangan lain TB : Cm
BB : Kg

Surat Keterangan ini digunakan untuk perlengkapan perkawinan sesuai Perda Nomor : 14 Tahun 2009
Besar biaya pemeriksaan Rp 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
Berlaku 3 ( Tiga ) bulan

Demikian harap yang berkepentingan maklum

Tulungagung,
DOKTER PEMERIKSA

Dr. MANSUR SAFI'I

Coret Tidak perlu NIP : 19670307 200212 1 004